Choroïdérémie : signes, diagnostic, transmission et prise en charge

La choroïdérémie est une maladie génétique rare qui entraîne une dégénérescence progressive de la rétine, de l’épithélium pigmentaire rétinien et de la choroïde. [1] Elle est due à des variants pathogènes du gène CHM et se transmet selon un mode lié au chromosome X. [1] [3] Les hommes porteurs du variant sont généralement atteints, tandis que les femmes hétérozygotes présentent le plus souvent des signes plus discrets mais peuvent aussi développer une perte visuelle. [1] Le diagnostic repose sur l’association d’anomalies ophtalmologiques évocatrices et d’une analyse génétique, car d’autres dystrophies rétiniennes peuvent provoquer des symptômes proches. [1]

Quels sont les signes de la choroïdérémie ?

Chez les garçons et les hommes atteints, la difficulté à voir dans l’obscurité, appelée cécité nocturne ou nyctalopie, constitue habituellement le premier symptôme. [1] Ce trouble apparaît souvent avant l’adolescence et correspond à une mauvaise adaptation de la vision à l’obscurité. [1] La maladie provoque ensuite une perte progressive du champ visuel périphérique, qui peut prendre la forme d’une zone aveugle en anneau. [1] La vision centrale et l’acuité visuelle peuvent rester relativement préservées jusqu’à un stade avancé, même lorsque le champ visuel est déjà très étroit. [1] [3] Lorsque la dégénérescence atteint finalement la région maculaire centrale, la vision fine peut devenir nettement altérée. [1] [3]

L’examen du fond d’œil montre habituellement des zones irrégulières de dégénérescence choriorétinienne qui commencent dans la moyenne périphérie et s’étendent progressivement. [1] [3] Une cataracte sous-capsulaire postérieure ou un œdème maculaire cystoïde peuvent également être observés chez certaines personnes atteintes. [1] La vitesse d’évolution et l’âge d’apparition des difficultés visuelles ne peuvent pas être prédits précisément pour une personne donnée. [1]

Comment la maladie se manifeste-t-elle chez les femmes ?

Les femmes hétérozygotes pour un variant pathogène de CHM sont souvent peu ou pas symptomatiques, mais cette présentation n’est pas constante. [1] Des zones de dépigmentation ou d’atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien peuvent être détectées au fond d’œil ou par autofluorescence rétinienne. [1] Ces anomalies deviennent généralement plus visibles après le début de l’âge adulte, tandis qu’un examen du fond d’œil normal avant 25 ans ne suffit pas à exclure le statut d’hétérozygote. [1] Certaines femmes développent plus tard une cécité nocturne, des déficits du champ visuel ou une perte visuelle pouvant exceptionnellement ressembler à celle observée chez les hommes atteints. [1] L’électrorétinogramme, le champ visuel et l’examen du fond d’œil peuvent être normaux ou anormaux chez une femme hétérozygote, ce qui limite leur capacité à établir seuls son statut génétique. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation ophtalmologique recherche notamment une mauvaise adaptation à l’obscurité, une réduction du champ visuel et un aspect caractéristique du fond d’œil. [1] Elle peut comprendre la mesure de l’acuité visuelle, l’examen du fond d’œil, le champ visuel, l’électrorétinogramme, l’autofluorescence du fond d’œil et la tomographie en cohérence optique, ou OCT. [1] L’OCT fournit des images en coupe de la rétine et permet notamment d’évaluer la structure de la macula et de rechercher une autre atteinte maculaire associée. [1] Chez un homme présentant des signes évocateurs, le diagnostic est établi par la mise en évidence d’un variant pathogène du gène CHM sur son unique chromosome X. [1] Un variant classé de signification incertaine ne suffit ni à confirmer ni à exclure la choroïdérémie. [1] L’absence d’autre personne connue comme atteinte dans la famille n’écarte pas le diagnostic. [1]

Selon les signes observés, l’analyse génétique peut cibler le seul gène CHM, utiliser un panel de gènes responsables de dystrophies rétiniennes ou recourir à une analyse plus large du génome. [1] Une première analyse négative n’exclut pas toujours la maladie, car certaines techniques ne détectent pas tous les types de variants, notamment certaines délétions ou duplications. [1]

Quelles maladies peuvent être confondues avec la choroïdérémie ?

La cécité nocturne et la réduction progressive du champ visuel peuvent aussi être observées dans certaines rétinites pigmentaires. [1] À un stade avancé, l’aspect du fond d’œil peut également prêter à confusion, mais la migration pigmentaire typique de nombreuses rétinites pigmentaires n’est pas caractéristique de la choroïdérémie. [1] Le syndrome d’Usher de type 1 associe une dystrophie rétinienne à une surdité profonde congénitale et à une atteinte vestibulaire qui ne correspondent pas à la présentation habituelle de la choroïdérémie isolée. [1] L’atrophie gyrée de la choroïde et de la rétine peut produire des zones d’atrophie ressemblantes, mais elle s’accompagne d’une concentration sanguine élevée d’ornithine. [1] La choroïdérémie est habituellement une atteinte oculaire isolée, mais de rares délétions chromosomiques plus étendues peuvent associer d’autres manifestations, notamment auditives, cognitives ou congénitales. [1]

Quel suivi et quelle prise en charge sont proposés ?

Un suivi ophtalmologique régulier permet d’évaluer la progression de la maladie et les conséquences fonctionnelles de la réduction du champ visuel. [1] Le champ visuel cinétique apporte des informations pratiques sur les zones encore fonctionnelles de la vision périphérique. [1] [3] L’OCT est particulièrement utile lorsque la vision centrale est atteinte ou qu’un œdème maculaire cystoïde est suspecté. [1] Une cataracte gênante peut nécessiter une intervention chirurgicale selon l’évaluation ophtalmologique. [1] Lorsque la vision ou le champ visuel deviennent limitants, les services de basse vision et de réadaptation visuelle peuvent aider à mieux utiliser la vision restante. [1] Un accompagnement peut aussi être utile face à la perte d’autonomie, aux difficultés professionnelles, à l’aptitude à conduire, à l’anxiété ou à la dépression. [1]

La synthèse clinique recommande des lunettes filtrant les ultraviolets à l’extérieur et conseille d’éviter l’exposition aux ultraviolets réfléchis par l’eau ou la neige. [1] Elle recommande également d’éviter le tabagisme, présenté comme un facteur de risque majeur de dégénérescence maculaire. [1] Les données disponibles dans cette synthèse ne permettent pas d’établir l’efficacité d’une supplémentation en vitamine A contre la choroïdérémie. [1]

Où en sont les thérapies géniques ?

Les revues scientifiques publiées en 2023 et 2025 présentent encore la thérapie génique de la choroïdérémie comme une approche expérimentale étudiée dans des essais cliniques. [2] [3] L’approche la plus avancée consiste à introduire une copie fonctionnelle de CHM dans des cellules rétiniennes survivantes au moyen d’un vecteur viral administré sous la rétine. [2] [3] Dans l’essai de phase III du timrepigene emparvovec, le critère principal fondé sur un gain de trois lignes d’acuité visuelle n’a pas été atteint. [2] [3] Une amélioration de deux lignes a été observée plus souvent dans les groupes traités, mais il s’agissait d’un critère secondaire et ce résultat n’a pas conduit à une autorisation réglementaire du produit étudié. [2] [3] L’administration sous-rétinienne expose à des risques chirurgicaux, notamment un étirement ou un décollement rétinien provoqué par le geste et une inflammation postopératoire. [2] Ces résultats de recherche ne permettent donc pas de présenter la thérapie génique comme un traitement courant dont le bénéfice individuel serait établi. [2] [3]

Quel est le risque de transmission familiale ?

Un homme atteint transmet son variant pathogène à toutes ses filles et à aucun de ses fils. [1] À chaque grossesse, une femme hétérozygote a une probabilité de 50 % de transmettre le variant. [1] Un garçon qui reçoit ce variant sera atteint, tandis qu’une fille qui le reçoit sera hétérozygote et pourra présenter ou non des manifestations visuelles. [1] Une fois le variant familial identifié, une analyse ciblée peut être proposée aux parentes à risque dans le cadre d’un conseil génétique. [1] Le conseil génétique permet d’expliquer le risque familial et de discuter les possibilités de diagnostic prénatal ou préimplantatoire avant un projet de grossesse. [1]