Atrophie gyrée de la choroïde et de la rétine : signes, diagnostic et prise en charge

L’atrophie gyrée de la choroïde et de la rétine est une maladie génétique rare, transmise sur un mode autosomique récessif, qui touche principalement les yeux. [1] Elle entraîne une dégénérescence progressive de la rétine et de la choroïde, d’abord en périphérie puis, avec le temps, vers la région centrale responsable de la vision fine. [1] Les premiers signes sont généralement une difficulté à voir la nuit et un rétrécissement progressif du champ visuel, tandis que la vision centrale peut être atteinte plus tard. [1] Le diagnostic associe l’examen ophtalmologique, la mesure de l’ornithine dans le sang et, lorsque cela est possible, l’analyse du gène OAT. [1]

Pourquoi l’atrophie gyrée apparaît-elle ?

L’atrophie gyrée est due à des mutations du gène OAT, situé sur le chromosome 10. [1] Ce gène commande la production de l’ornithine aminotransférase, une enzyme mitochondriale qui participe normalement au métabolisme de l’ornithine. [1] [2] Lorsque l’activité de cette enzyme est réduite ou absente, l’ornithine s’accumule notamment dans le plasma. [1] Cette hyperornithinémie est considérée comme responsable de l’atteinte oculaire, en particulier par ses effets sur l’épithélium pigmentaire de la rétine. [1] Différentes mutations du gène OAT ont été décrites, ce qui contribue à la variabilité des manifestations et de leur gravité d’une personne à l’autre. [1] [2]

Quels sont les signes visuels et leur évolution ?

La difficulté à voir dans l’obscurité et la diminution du champ visuel commencent habituellement pendant la première décennie de vie. [1] Ces troubles résultent de plaques d’atrophie choriorétinienne qui apparaissent dans la moyenne périphérie de la rétine, puis s’étendent et fusionnent progressivement. [1] La myopie est également fréquente. [1] L’atteinte de la macula, zone centrale de la rétine, et l’apparition d’une cataracte sous-capsulaire postérieure peuvent ensuite réduire l’acuité visuelle centrale. [1] Les anomalies maculaires possibles comprennent des espaces kystiques dans la rétine, un œdème maculaire, un fovéoschisis, une membrane épirétinienne ou une atrophie. [1] Un trou maculaire, une néovascularisation choroïdienne ou un décollement de rétine peuvent provoquer une perte visuelle plus précoce ou plus sévère. [1]

L’évolution est progressive, mais l’âge d’apparition de la perte de vision centrale et sa sévérité varient selon les personnes. [1] Lorsque l’atrophie atteint la région maculaire centrale, la perte de vision devient irréversible et peut aller jusqu’à la cécité. [1] [2] Bien que les yeux soient principalement touchés, certaines personnes présentent aussi une faiblesse musculaire ou des manifestations neurologiques telles qu’une épilepsie. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’examen du fond d’œil recherche des zones d’atrophie choriorétinienne périphériques bien délimitées, festonnées et bordées de pigment. [1] Le dosage sanguin montre une élévation importante de l’ornithine plasmatique, indispensable au diagnostic décrit dans la synthèse clinique disponible. [1] La mise en évidence de mutations du gène OAT peut confirmer le diagnostic. [1] D’autres maladies rétiniennes peuvent provoquer une baisse de la vision nocturne ou un aspect voisin, notamment la choroïdérémie et certaines rétinopathies pigmentaires. [1] Le médecin les distingue à partir de l’histoire clinique, du mode de transmission, des analyses biologiques et génétiques, de l’imagerie rétinienne et des examens électrophysiologiques. [1]

Quels examens servent au suivi ?

Le champ visuel permet de mesurer son rétrécissement et la perte de sensibilité au cours du temps. [1] L’imagerie rétinienne à très grand champ aide à observer simultanément la périphérie de la rétine et son pôle postérieur. [1] L’autofluorescence du fond d’œil peut délimiter et suivre les zones d’atrophie choriorétinienne. [1] La tomographie par cohérence optique, ou OCT, examine particulièrement la macula et recherche notamment des espaces kystiques, un œdème, un fovéoschisis ou un trou maculaire. [1] L’électrorétinogramme évalue le fonctionnement des cellules rétiniennes, mais son résultat peut être presque normal dans certains cas. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise principalement à réduire le taux d’ornithine et à traiter les conséquences ophtalmologiques de la maladie. [1] Une alimentation restreinte en arginine, précurseur de l’ornithine, peut diminuer l’ornithine plasmatique et ralentir la dégénérescence choriorétinienne. [1] Cette mesure ne supprime toutefois pas toujours la progression de l’atteinte rétinienne, même lorsque le taux d’ornithine baisse. [1] Le régime doit être encadré par une équipe de soins, car une restriction associée à un apport protéique total insuffisant expose notamment les enfants à la dénutrition et à la dégradation excessive des protéines de l’organisme. [1] Certains patients répondent à une supplémentation en vitamine B6 par une diminution de l’ornithine, tandis que d’autres n’y répondent pas. [1] Une supplémentation ne doit donc pas être entreprise comme une automédication, mais discutée et surveillée dans le cadre de la prise en charge spécialisée. [1]

La correction de la myopie et les aides pour basse vision peuvent améliorer la qualité de vie. [1] Les complications maculaires, la cataracte et les autres complications rétiniennes font l’objet de traitements ophtalmologiques adaptés à l’anomalie identifiée. [1] La prise en charge peut mobiliser notamment des ophtalmologistes, des spécialistes des maladies génétiques ou métaboliques, des diététiciens et, selon les manifestations, des neurologues. [1] Les données disponibles sur les traitements de cette maladie rare proviennent principalement de cohortes historiques et de séries de cas, ce qui limite la certitude sur leur efficacité. [1]

Dépistage familial et prévention de l’aggravation

L’origine génétique de l’atrophie gyrée ne permet pas de prévenir l’apparition de la maladie par des mesures de mode de vie. [1] En revanche, un diagnostic précoce et une prise en charge destinée à réduire l’ornithine peuvent contribuer à ralentir l’évolution visuelle. [1] Le dépistage des apparentés, en particulier des frères et sœurs d’une personne atteinte, est recommandé dans la synthèse disponible afin de repérer précocement d’autres cas familiaux. [1] Un suivi ophtalmologique prolongé reste nécessaire pour mesurer l’évolution du champ visuel, surveiller la macula et rechercher les complications. [1]