Cholestase intrahépatique : forme gravidique et forme familiale progressive

L’expression « cholestase intrahépatique » ne correspond pas, dans les sources disponibles, à une maladie unique : elle apparaît notamment dans une affection propre à la grossesse et dans une maladie génétique progressive débutant habituellement pendant l’enfance. [1] [4] Ces formes ont en commun une perturbation liée aux acides biliaires, mais leurs populations concernées, leur évolution, leurs risques et leur prise en charge ne sont pas interchangeables. [3] [4] La cholestase intrahépatique gravidique apparaît surtout au deuxième ou au troisième trimestre et régresse habituellement après l’accouchement. [1] [2]

Quels signes évoquent une cholestase intrahépatique gravidique ?

Le signe caractéristique est un prurit, c’est-à-dire des démangeaisons, apparaissant sans maladie dermatologique expliquant les symptômes. [1] [3] Les démangeaisons prédominent souvent sur les paumes des mains et la plante des pieds, s’aggravent fréquemment la nuit et peuvent ensuite devenir plus diffuses. [1] [3] Des lésions de grattage peuvent être présentes, tandis qu’un ictère, reconnaissable à une coloration jaune de la peau ou des yeux, concerne surtout les formes sévères. [1] Un prurit isolé avec des transaminases normales n’exclut pas le diagnostic. [1]

Pourquoi cette affection survient-elle pendant la grossesse ?

La cholestase intrahépatique gravidique est considérée comme multifactorielle, avec une interaction entre les hormones sexuelles de la grossesse, une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux. [1] [3] Certaines formes familiales sont associées à des anomalies de protéines qui transportent les constituants de la bile dans les cellules du foie, notamment celles codées par les gènes ABCB4 ou ABCB11. [1] [3] Le risque est notamment associé aux grossesses multiples, aux antécédents personnels ou familiaux de cholestase gravidique et à certaines maladies hépatiques ou biliaires préexistantes. [1] [3] La recherche génétique n’est pas présentée comme un examen de routine dans la forme gravidique, mais elle peut être envisagée dans des cas familiaux ou lorsqu’une maladie particulière des transporteurs biliaires est suspectée. [1]

Comment le diagnostic est-il établi pendant la grossesse ?

Le diagnostic associe les symptômes à une mesure sanguine des acides biliaires et à l’évaluation des tests hépatiques. [1] [2] Le document professionnel français retient un taux d’acides biliaires totaux à jeun supérieur à 10 micromoles par litre, alors que les seuils de laboratoire employés dans l’essai britannique variaient selon les maternités. [1] [2] Un résultat biologique ne suffit donc pas à être interprété seul, sans tenir compte des symptômes, des conditions du prélèvement et des valeurs de référence utilisées. [1] [2] Le bilan doit également écarter d’autres causes de prurit, de cytolyse hépatique ou de cholestase, qu’elles soient ou non liées à la grossesse. [1] [3] Une échographie Doppler abdominale peut notamment rechercher un obstacle biliaire, une anomalie vasculaire ou des signes d’une maladie hépatique chronique. [1] La disparition des symptômes et des anomalies biologiques après l’accouchement contribue à confirmer rétrospectivement la forme gravidique. [1] [3]

Quels sont les risques pour la mère et l’enfant à naître ?

Le pronostic hépatique maternel immédiat est généralement favorable, mais la cholestase gravidique est associée à un risque accru de prééclampsie, de diabète gestationnel et d’hémorragie après l’accouchement. [1] [3] Pour l’enfant à naître, cette affection est associée à la prématurité, à la présence de méconium dans le liquide amniotique, à la détresse fœtale et à l’admission en unité néonatale. [2] [3] La publication de l’essai PITCHES rapporte qu’une méta-analyse sur données individuelles a montré une augmentation du risque de mort fœtale uniquement lorsque le taux maximal d’acides biliaires atteignait au moins 100 micromoles par litre. [2] Le risque de naissance prématurée augmente pour sa part à partir de concentrations maximales d’acides biliaires d’au moins 40 micromoles par litre. [2]

Quels soins et quelle surveillance pendant la grossesse ?

La prise en charge vise à soulager les démangeaisons, à suivre l’évolution biologique et à réduire les risques obstétricaux. [1] [3] La revue professionnelle française décrit une surveillance hebdomadaire des acides biliaires et une surveillance fœtale afin d’aider l’hépatologue et l’obstétricien à choisir le moment de l’accouchement. [1] Il n’existe cependant pas de consensus unique sur l’ensemble de la conduite obstétricale. [1] La recommandation française rapportée dans cette revue prévoit un déclenchement à partir de 36 semaines d’aménorrhée lorsque les acides biliaires dépassent 100 micromoles par litre. [1] Entre 40 et 100 micromoles par litre, le déclenchement est discuté au cas par cas plutôt qu’imposé par ce seul résultat. [1]

L’acide ursodésoxycholique est utilisé dans la cholestase gravidique, principalement dans l’objectif d’améliorer les symptômes maternels et certains tests hépatiques. [1] [2] Dans le grand essai randomisé PITCHES, ce traitement n’a pas réduit de manière significative le critère regroupant décès périnatal, prématurité et admission néonatale. [2] L’amélioration moyenne des démangeaisons observée dans cet essai était faible et n’a pas été jugée cliniquement utile pour beaucoup de patientes. [2] Ce médicament ne remplace donc ni la surveillance biologique et obstétricale ni la discussion individualisée du moment de l’accouchement. [1] [2]

Quel suivi après l’accouchement ?

La revue professionnelle française recommande de contrôler le bilan hépatique trois mois après l’accouchement. [1] L’absence de normalisation doit conduire à rechercher une maladie biliaire chronique, une autre maladie hépatique ou une anomalie génétique des transporteurs biliaires. [1] La cholestase intrahépatique gravidique récidive fréquemment lors d’une grossesse ultérieure, avec une fréquence rapportée comprise entre environ 40 % et deux tiers des cas. [1] [3] Elle peut également révéler une prédisposition à des maladies hépatiques ou biliaires à plus long terme, ce qui renforce l’importance du contrôle après l’accouchement. [1]

En quoi la cholestase intrahépatique familiale progressive est-elle différente ?

La cholestase intrahépatique familiale progressive est une maladie rare et génétique qui apparaît habituellement pendant l’enfance. [4] Les mutations en cause perturbent la sécrétion ou le transport des acides biliaires, qui s’accumulent alors dans le foie et peuvent l’endommager. [4] Cette affection peut provoquer un ictère, des démangeaisons sévères, une altération de la qualité de vie et des troubles de la croissance. [4] Son évolution peut conduire à une transplantation hépatique, contrairement à la forme gravidique qui régresse habituellement après l’accouchement. [2] [4] Les traitements étudiés dans cette maladie pédiatrique ne doivent pas être extrapolés à la grossesse, car il s’agit de populations et de mécanismes cliniques distincts. [1] [4]