Hépatite auto-immune : symptômes, diagnostic, traitement et évolution

L’hépatite auto-immune est une inflammation chronique et progressive du foie liée à un dérèglement du système immunitaire. [1] Cette inflammation endommage les cellules du foie et peut entraîner une fibrose, puis une cirrhose si la maladie reste active. [1] La maladie peut être découverte à l’occasion d’une prise de sang anormale sans provoquer de symptôme, mais elle peut aussi se manifester comme une hépatite aiguë ou une maladie chronique du foie. [1] [2] Le diagnostic ne repose pas sur un test unique : il associe le contexte clinique, les analyses sanguines, la recherche d’autres causes d’atteinte hépatique et, selon la situation, l’examen d’un prélèvement du foie. [1] [2]

Pourquoi le système immunitaire attaque-t-il le foie ?

La cause précise de l’hépatite auto-immune demeure inconnue. [1] Le mécanisme proposé associe une prédisposition génétique, un possible facteur environnemental déclenchant et une perte de tolérance du système immunitaire envers les cellules du foie. [1] Des infections, des médicaments ou des toxiques sont évoqués comme déclencheurs possibles, sans qu’un élément déclenchant soit retrouvé chez chaque personne. [1] [2] L’hépatite auto-immune est plus fréquente chez les femmes, mais elle peut survenir chez une personne de tout âge. [1] [2]

Quels sont les symptômes possibles ?

La présentation est très variable et certaines personnes ne ressentent aucun symptôme au moment du diagnostic. [1] [2] Lorsqu’ils sont présents, les symptômes fréquents comprennent une fatigue, un malaise général, une jaunisse, une douleur abdominale et parfois des douleurs articulaires. [1] Une perte d’appétit ou de poids peut également accompagner la maladie. [2] L’examen peut être normal ou retrouver notamment une augmentation du volume du foie ou de la rate. [1] [2]

Une accumulation de liquide dans l’abdomen, une encéphalopathie hépatique ou une hémorragie liée à des varices peuvent traduire une défaillance avancée du foie. [1] Une insuffisance hépatique aiguë peut exceptionnellement être la première manifestation de l’hépatite auto-immune. [1] [2]

Deux types définis par les auto-anticorps

Les deux principaux types d’hépatite auto-immune sont distingués d’après les auto-anticorps détectés dans le sang. [1] [2] Le type 1 est associé aux anticorps antimuscle lisse, avec ou sans anticorps antinucléaires. [1] Le type 2 est associé aux anticorps anti-microsomes du foie et du rein de type 1 ou aux anticorps anti-cytosol hépatique de type 1. [1] Le type 2 est surtout diagnostiqué chez les enfants et les jeunes adultes. [1] Cette classification biologique ne remplace pas l’évaluation complète de l’activité et du stade de la maladie. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’hépatite auto-immune doit être envisagée devant une atteinte aiguë ou chronique du foie, mais ses manifestations ne lui sont pas spécifiques. [1] La prise de sang retrouve souvent une augmentation des transaminases, en particulier l’ALAT et l’ASAT, ainsi qu’une augmentation des gammaglobulines ou des immunoglobulines G. [1] [2] La recherche d’anticorps antinucléaires, antimuscle lisse et anti-LKM1 participe à l’orientation diagnostique. [1] [2] L’absence de ces auto-anticorps habituels n’exclut toutefois pas formellement la maladie. [2]

Le bilan recherche notamment une hépatite virale, une maladie du foie liée à un médicament, une stéatohépatite, une maladie de Wilson et certaines maladies des voies biliaires. [1] La biopsie hépatique peut montrer une hépatite d’interface et un infiltrat inflammatoire comportant notamment des plasmocytes. [1] [2] Ces anomalies microscopiques ne sont pas propres à l’hépatite auto-immune et doivent être interprétées avec les données cliniques et biologiques. [1] L’analyse du tissu hépatique peut aussi aider à apprécier l’inflammation et l’importance de la fibrose. [1] [2]

Ne pas confondre maladie spontanée et atteinte médicamenteuse

Certains médicaments peuvent provoquer une atteinte du foie présentant des auto-anticorps et des anomalies de biopsie proches de celles d’une hépatite auto-immune spontanée. [3] La distinction peut être difficile, car un médicament peut parfois causer une atteinte réversible ou déclencher une maladie qui se poursuit après son retrait. [3] L’analyse tient compte de la chronologie des traitements, de l’évolution des analyses, de la biopsie éventuelle et du risque de rechute. [3] Cette évaluation médicale ne doit pas être remplacée par l’arrêt autonome d’un traitement. [2] [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise à contrôler l’inflammation du foie et à prévenir sa progression vers la fibrose, la cirrhose et l’insuffisance hépatique. [1] Il repose généralement sur une immunosuppression par corticoïde, seul ou associé à l’azathioprine. [1] L’association peut permettre de limiter l’exposition prolongée aux corticoïdes, qui peuvent provoquer des effets indésirables importants. [1] Le choix du traitement doit tenir compte de la sévérité de la maladie, des contre-indications, de la tolérance et de situations particulières comme une grossesse. [1] [2] D’autres immunosuppresseurs peuvent être envisagés lorsque la réponse est insuffisante ou que l’azathioprine n’est pas tolérée. [1]

La rémission associe la disparition des symptômes et la normalisation des marqueurs biologiques d’inflammation hépatique, avec une amélioration histologique lorsqu’elle est évaluée. [1] L’amélioration du tissu hépatique peut être plus lente que la normalisation des transaminases. [1] Une prise de sang redevenue normale ne suffit donc pas, à elle seule, à décider de l’arrêt du traitement. [1] Une rechute peut survenir après l’arrêt de l’immunosuppression et certaines personnes ont besoin d’un traitement prolongé. [1] Toute diminution ou interruption doit par conséquent être décidée et surveillée médicalement. [1] [2]

Évolution, complications et suivi

Sans contrôle suffisant de l’inflammation, l’hépatite auto-immune peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. [1] [2] Le risque de cirrhose est notamment associé à une réponse incomplète au traitement, à un échec thérapeutique ou à des rechutes répétées. [1] Lorsqu’une cirrhose est présente, une surveillance de ses complications, notamment les varices œsophagiennes et le cancer primitif du foie, est nécessaire. [1] Une transplantation hépatique peut être envisagée en cas d’insuffisance hépatique fulminante ou de progression malgré plusieurs traitements. [1]

Maladies associées et grossesse

L’hépatite auto-immune peut coexister avec d’autres maladies auto-immunes, notamment des maladies thyroïdiennes, un diabète de type 1, une maladie cœliaque ou une rectocolite hémorragique. [1] [2] Chez une personne enceinte, l’activité de l’hépatite auto-immune peut fluctuer pendant la grossesse et après l’accouchement. [2] Un projet de grossesse nécessite une prise en charge coordonnée et une surveillance rapprochée de la maladie. [2] Les traitements ne doivent pas être arrêtés sans avis médical, car le contrôle de l’activité de la maladie reste un objectif majeur pendant cette période. [2]

Peut-on prévenir l’aggravation ?

La cause précise étant inconnue, les documents disponibles ne décrivent pas de moyen permettant d’empêcher avec certitude l’apparition de l’hépatite auto-immune. [1] [2] Le contrôle régulier des analyses et l’observance du traitement prescrit sont importants pour détecter une activité persistante ou une rechute. [1] [2] Les sources recommandent d’éviter l’alcool et les compléments à base de plantes non réglementés, qui peuvent ajouter une atteinte hépatique. [1] [2] Tout médicament ou complément utilisé doit être signalé à l’équipe médicale afin d’aider à interpréter une anomalie du bilan hépatique. [2] [3]