Cholécystite alithiasique : symptômes, diagnostic et prise en charge

La cholécystite alithiasique est une inflammation de la vésicule biliaire qui survient en l’absence de calcul biliaire. [1] [2] Elle se distingue ainsi de la cholécystite lithiasique, dans laquelle un calcul obstrue habituellement le canal cystique à la sortie de la vésicule. [1] [2] Sa forme aiguë touche surtout des personnes gravement malades, fragiles, hospitalisées en réanimation ou en convalescence après une intervention majeure, même si elle peut aussi apparaître hors de ces situations. [2] [3] Il s’agit d’une affection potentiellement mortelle, car l’inflammation peut progresser rapidement vers la nécrose ou la perforation de la vésicule. [2] [3]

Pourquoi une inflammation apparaît-elle sans calcul ?

La cholécystite alithiasique aiguë résulte généralement de plusieurs mécanismes associés plutôt que d’une cause unique. [2] Une mauvaise vidange de la vésicule favorise la stagnation et la concentration de la bile, ce qui augmente la pression à l’intérieur de l’organe. [2] [3] Une diminution de l’apport sanguin à la paroi de la vésicule peut parallèlement provoquer une ischémie, c’est-à-dire un manque d’oxygénation des tissus. [2] [3] Si cette situation persiste, la paroi peut se nécroser, se perforer et déclencher une réaction inflammatoire généralisée. [2] La stagnation biliaire peut également favoriser la colonisation de la bile par des bactéries et renforcer l’inflammation. [2]

Situations qui augmentent le risque

Les situations fréquemment associées comprennent le sepsis, les brûlures graves, les traumatismes étendus, un état de choc et la période suivant une chirurgie majeure. [1] [2] [3] Un jeûne prolongé, une nutrition administrée entièrement par voie veineuse, une déshydratation sévère ou une perte de poids rapide peuvent favoriser la stagnation de la bile. [1] [2] [3] Des maladies vasculaires, le diabète, certaines vascularites, une insuffisance cardiaque ou un antécédent de réanimation après un arrêt cardiaque ont aussi été associés à cette affection. [2] [3] Une immunodépression peut exposer à certaines infections susceptibles d’atteindre la vésicule biliaire. [2] La présence d’un facteur de risque ne permet toutefois pas, à elle seule, de diagnostiquer une cholécystite alithiasique. [2] [3]

Quels symptômes peuvent apparaître ?

Chez une personne capable de décrire ses symptômes, la manifestation la plus évocatrice est une douleur située dans la partie supérieure droite de l’abdomen. [1] [2] Cette région peut être sensible à la palpation, et l’inspiration profonde pendant l’examen peut déclencher ou accentuer la douleur. [1] [2] De la fièvre, des frissons, des nausées, des vomissements, une perte d’appétit ou une mauvaise tolérance des aliments peuvent accompagner la douleur. [1] [2] Une jaunisse, correspondant à une coloration jaune de la peau ou du blanc des yeux, peut également être observée au cours d’une cholécystite aiguë. [1] Ces manifestations ne sont pas propres à la cholécystite alithiasique et peuvent correspondre à d’autres maladies du foie, des voies biliaires, du pancréas ou de l’appareil digestif. [2] [3]

Le diagnostic est particulièrement difficile chez les patients en réanimation, car ils peuvent être trop affaiblis, sédatés ou incapables de signaler une douleur. [2] [3] Dans ce contexte, une fièvre inexpliquée, un tableau de sepsis sans origine identifiée ou une réaction douloureuse lors de la palpation abdominale peuvent conduire l’équipe à rechercher cette complication. [2] [3]

Quand faut-il demander une évaluation médicale rapide ?

Une douleur abdominale soudaine et intense, surtout si elle persiste plusieurs heures ou s’accompagne de fièvre ou de jaunisse, nécessite une évaluation médicale aussi rapidement que possible. [1] Une cholécystite aiguë suspectée doit être diagnostiquée et traitée sans retard en raison du risque de complications graves. [1] [2] [3] Chez une personne déjà hospitalisée, l’apparition d’une douleur du côté droit de l’abdomen, d’une fièvre inexpliquée ou d’une aggravation générale doit être signalée immédiatement à l’équipe soignante. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’ensemble du contexte clinique, de l’examen, des analyses biologiques et de l’imagerie plutôt que sur un symptôme ou un résultat isolé. [2] [3] Le médecin recherche notamment une douleur ou une sensibilité sous les côtes à droite ainsi qu’un signe de Murphy, défini par l’interruption douloureuse de l’inspiration pendant la palpation de cette région. [1] [2] Des analyses sanguines peuvent rechercher une augmentation des globules blancs, des signes d’inflammation et des anomalies des tests du foie ou de la bilirubine. [1] [2] Ces résultats biologiques peuvent orienter le diagnostic, mais ils ne sont pas suffisamment spécifiques pour confirmer seuls une cholécystite alithiasique. [3]

L’échographie abdominale est généralement le premier examen d’imagerie, notamment parce qu’elle peut être réalisée rapidement au lit d’un patient gravement malade. [2] [3] Elle recherche en particulier un épaississement ou un œdème de la paroi de la vésicule et du liquide autour de celle-ci, en l’absence de calcul. [2] [3] Un épaississement de la paroi n’est toutefois pas entièrement spécifique, car d’autres situations rencontrées chez les patients gravement malades peuvent produire une apparence voisine. [3] Une échographie peu concluante n’écarte donc pas nécessairement le diagnostic lorsque la suspicion clinique reste forte. [2] [3] Un scanner abdominal peut alors rechercher les mêmes signes inflammatoires tout en évaluant d’autres causes possibles des symptômes. [2] [3] Une scintigraphie hépatobiliaire peut étudier le remplissage et la vidange de la vésicule, mais son interprétation présente des limites chez les patients gravement malades, à jeun ou nourris par voie parentérale. [2] [3]

L’évaluation doit aussi écarter d’autres diagnostics tels qu’une cholécystite avec calcul, une infection des voies biliaires, une pancréatite, une hépatite, un ulcère ou une ischémie intestinale. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La cholécystite alithiasique aiguë nécessite habituellement une prise en charge hospitalière urgente. [1] [2] Les premières mesures peuvent comprendre une perfusion pour corriger les troubles circulatoires ou la déshydratation, une surveillance rapprochée et un traitement antibiotique couvrant les bactéries susceptibles d’être impliquées. [1] [2] Les antibiotiques sont un complément important lorsqu’une infection est possible, mais ils ne corrigent pas à eux seuls la pression et l’ischémie de la paroi vésiculaire. [2] [3] Un geste permettant de retirer la vésicule ou de la drainer est donc souvent nécessaire pour contrôler la source de l’inflammation. [2] [3]

La cholécystectomie, qui consiste à retirer la vésicule biliaire, constitue l’approche définitive privilégiée lorsque l’état du patient permet une intervention. [2] [3] Elle est le plus souvent réalisée par laparoscopie, au moyen d’instruments introduits par de petites incisions, mais une opération ouverte peut être nécessaire dans certaines situations. [1] [2] Chez une personne trop instable pour être opérée, une cholécystostomie percutanée peut être proposée afin de décomprimer et de drainer la vésicule à travers un tube placé par la peau. [1] [2] [3] Après le drainage et l’amélioration de l’état général, l’équipe réévalue la perméabilité des voies biliaires, la possibilité de retirer le drain et l’intérêt éventuel d’une cholécystectomie ultérieure. [2] [3] Le choix entre chirurgie, drainage et autres techniques de décompression dépend notamment de la stabilité du patient, des complications présentes et de l’expertise disponible. [2]

Évolution et complications possibles

Sans prise en charge rapide, l’ischémie peut entraîner une gangrène, c’est-à-dire la mort d’une partie de la paroi de la vésicule. [1] [2] [3] La vésicule peut ensuite se perforer et répandre de la bile ou une infection dans l’abdomen, avec un risque de péritonite ou d’abcès. [1] [2] L’infection et la réaction inflammatoire peuvent évoluer vers un sepsis, puis vers un choc. [2] La gravité globale dépend à la fois de la cholécystite et de la maladie sévère qui l’a souvent favorisée. [2] [3]

Peut-on prévenir une cholécystite alithiasique ?

La prévention concerne surtout les personnes gravement malades, chez lesquelles les soignants surveillent l’apparition de signes discrets d’inflammation de la vésicule. [2] Lorsque l’état médical le permet, la mobilisation précoce et la limitation d’un jeûne prolongé font partie des mesures destinées à réduire les facteurs favorisants. [2] Une surveillance particulière peut être nécessaire chez les patients recevant une nutrition parentérale prolongée ou subissant une perte de poids rapide. [2] Ces mesures ne garantissent pas l’absence de maladie, car la cholécystite alithiasique résulte souvent de plusieurs facteurs liés à un état critique. [2]