Laparoscopie assistée manuellement : principes, préparation et limites des données disponibles

La laparoscopie assistée manuellement, désignée par l’abréviation anglaise HALS dans les études, est une technique chirurgicale et non une maladie. [2] [3] Elle a notamment été évaluée pour certaines opérations liées à l’hypertension portale et pour le traitement chirurgical de maladies colorectales. [2] [3] Les résultats obtenus dans ces situations particulières ne permettent pas de déterminer les bénéfices de la technique pour toutes les opérations abdominales. [2] [3]

Ce que signifie la composante laparoscopique

La laparoscopie, également appelée cœlioscopie, permet d’observer la cavité abdominale ou pelvienne et d’opérer sur ses organes en passant par de petites ouvertures de la paroi abdominale. [1] Du dioxyde de carbone est insufflé dans l’abdomen afin de soulever la paroi et de créer l’espace nécessaire à l’intervention. [1] Une petite caméra transmet sur un écran des images agrandies de l’intérieur de l’abdomen. [1] Lorsque l’intervention nécessite un geste opératoire, d’autres incisions peuvent servir à introduire des instruments chirurgicaux fins et longs. [1] À la fin de l’opération, le gaz est évacué et les ouvertures cutanées sont refermées par des sutures ou des agrafes. [1]

La cœlioscopie peut également être robot-assistée, auquel cas le chirurgien commande depuis une console des instruments fixés à des bras robotisés. [1] Les passages disponibles ne précisent pas le dispositif opératoire propre à l’assistance manuelle ni les modifications qu’elle apporte aux incisions et aux gestes d’une cœlioscopie conventionnelle. [1] [2] [3]

Dans quelles situations cette technique a-t-elle été étudiée ?

Une méta-analyse publiée en 2013 a comparé la chirurgie laparoscopique assistée manuellement à la chirurgie ouverte chez 435 patients opérés dans le contexte d’une hypertension portale. [2] Dans cette analyse, la technique assistée manuellement était associée à moins de pertes sanguines, à un séjour postopératoire plus court et à moins de complications postopératoires que la chirurgie ouverte. [2] La durée de l’opération ne différait pas significativement entre les deux groupes. [2] Les auteurs estimaient néanmoins que l’efficacité et la sécurité à long terme devaient encore être vérifiées par des essais contrôlés randomisés. [2]

Une autre synthèse, publiée en 2014, a comparé cette technique à la chirurgie ouverte chez 1 362 patients atteints d’une maladie colorectale. [3] Elle rapportait moins de pertes sanguines, moins d’infections de plaie, moins d’iléus et un séjour plus court dans le groupe opéré par laparoscopie assistée manuellement. [3] Aucune différence significative n’était observée pour la mortalité, le coût de l’hospitalisation, la durée opératoire et plusieurs complications, dont la pneumonie et la fuite anastomotique. [3] Une conversion en chirurgie ouverte a été nécessaire pour une petite proportion des interventions assistées manuellement. [3] Cette synthèse ne permettait pas de conclure sur la sécurité oncologique ni sur le pronostic à long terme. [3]

Comment se préparer à une intervention laparoscopique ?

Avant une cœlioscopie, le chirurgien recherche d’éventuelles contre-indications et explique le déroulement, les bénéfices attendus et les complications possibles de l’intervention. [1] La consultation d’anesthésie sert notamment à signaler ses problèmes de santé, ses allergies et tous ses traitements, en particulier les anticoagulants. [1] La cœlioscopie est généralement réalisée sous anesthésie générale. [1] Le patient doit respecter l’heure de début du jeûne fixée par l’anesthésiste pour les aliments, les boissons et les médicaments. [1] La durée de l’hospitalisation dépend du caractère diagnostique ou opératoire de la cœlioscopie et de l’intervention effectivement pratiquée. [1] En chirurgie ambulatoire, un proche doit raccompagner le patient et la conduite d’un véhicule n’est pas possible jusqu’au lendemain en raison des effets de l’anesthésie. [1]

Suites possibles et complications de la cœlioscopie

Après l’intervention, la tension artérielle, la respiration et l’état général sont d’abord surveillés en salle de réveil. [1] Des nausées, des vomissements, une somnolence ou un mal de gorge lié à l’intubation peuvent survenir après l’anesthésie. [1] Des douleurs abdominales, parfois ressenties jusque dans les épaules ou le dos, peuvent être dues à l’intervention ou au gaz restant temporairement sous le diaphragme. [1] Les complications décrites comprennent notamment un saignement ou une infection de cicatrice, une lésion d’un organe abdominal, une phlébite et une embolie pulmonaire. [1] Une difficulté technique ou une lésion d’organe peut imposer de poursuivre l’intervention par une laparotomie, c’est-à-dire une ouverture plus large de la paroi abdominale. [1]

Après le retour à domicile, une douleur ou un gonflement d’un mollet, une douleur thoracique, de la fièvre, des vomissements, des douleurs abdominales, des brûlures urinaires ou un saignement ou un écoulement purulent d’une cicatrice doivent conduire à contacter le chirurgien ou le médecin traitant. [1] Tout autre symptôme jugé anormal après l’intervention doit également être signalé au chirurgien ou au médecin traitant. [1]

Ce que le choix de la technique doit prendre en compte

Les comparaisons disponibles opposent principalement la laparoscopie assistée manuellement à la chirurgie ouverte dans deux contextes cliniques précis. [2] [3] Elles ne permettent donc pas d’affirmer qu’une approche est préférable pour chaque maladie, chaque type d’opération ou chaque patient. [2] [3] La possibilité d’une conversion en chirurgie ouverte et les incertitudes sur certains résultats à long terme font partie des limites à considérer. [2] [3]