Brûlures par inhalation chez l’adulte : atteintes, signes, diagnostic et soins hospitaliers

Une brûlure par inhalation, aussi appelée lésion d’inhalation, peut survenir lorsqu’un adulte exposé à un incendie en espace clos respire de l’air chaud, des substances chimiques et des produits issus d’une combustion incomplète. [1] Elle peut associer une lésion des voies aériennes supérieures, une atteinte des voies respiratoires inférieures et une intoxication systémique, principalement par le monoxyde de carbone ou le cyanure. [1] Les signes visibles ne permettent pas, à eux seuls, de confirmer l’atteinte ni d’en mesurer la gravité. [1]

Quelles parties de l’organisme peuvent être atteintes ?

L’atteinte supraglottique correspond à une lésion directe des voies aériennes supérieures. [1] Elle peut provoquer un gonflement, un décollement de la muqueuse et un spasme du larynx. [1] L’atteinte sous-glottique touche les voies respiratoires inférieures après l’inhalation de substances chimiques et de produits de combustion incomplète. [1] La réaction inflammatoire qui en résulte peut entraîner un bronchospasme, des sécrétions abondantes et la formation de dépôts susceptibles d’obstruer l’intérieur des bronches. [1]

Une intoxication peut accompagner les lésions respiratoires sans constituer une brûlure locale des voies aériennes. [1] Le monoxyde de carbone doit notamment être envisagé après un incendie en espace clos. [1] Le cyanure d’hydrogène peut être libéré par la combustion de matériaux synthétiques tels que ceux présents dans des canapés, des sièges automobiles ou des matelas. [1]

Quels signes peuvent faire suspecter une lésion d’inhalation ?

Les circonstances de l’incendie font partie de l’évaluation, notamment le caractère clos ou non du lieu, le mécanisme de la brûlure et la durée de l’exposition. [1] Les personnes restées piégées et dégagées tardivement d’un incendie domestique ou automobile en espace clos présentent un risque particulièrement élevé dans ce protocole. [1]

Des dépôts de suie dans la bouche, le nez ou le larynx peuvent être évocateurs d’une inhalation de fumée. [1]

Une toux, une respiration sifflante, une voix enrouée ou un bruit aigu à l’inspiration peuvent également être observés. [1]

Des brûlures du visage ou du cou, des poils du nez brûlés, une rougeur ou des cloques dans la bouche et des expectorations noirâtres font partie des autres signes recherchés. [1]

Une altération de la conscience peut évoquer une intoxication systémique ou un manque sévère d’oxygène. [1] À l’hôpital, une acidose persistante ou la nécessité d’une réanimation cardiopulmonaire font aussi rechercher une intoxication systémique. [1] Tous les patients ne présentent cependant pas les signes classiques, et leur présence comme leur absence ne permet pas de déterminer de manière fiable si une lésion existe ou si elle est grave. [1]

Comment le diagnostic est-il établi à l’hôpital ?

L’évaluation associe les circonstances de l’exposition, l’examen clinique, des analyses sanguines et, selon la situation, l’examen direct des voies respiratoires. [1] Le protocole prévoit notamment une analyse des gaz du sang avec mesure du lactate, de la méthémoglobine et de la carboxyhémoglobine. [1] La carboxyhémoglobine doit être mesurée aussi rapidement que possible lorsqu’une intoxication au monoxyde de carbone est suspectée. [1] Un oxymètre de pouls peut afficher une saturation artificiellement rassurante en cas d’intoxication au monoxyde de carbone et ne permet donc pas de l’écarter. [1] L’oxymétrie de pouls est également peu informative pour l’intoxication au cyanure, car celle-ci perturbe l’utilisation de l’oxygène par les tissus plutôt que sa fixation dans le sang. [1]

Une exposition prolongée à la fumée en espace clos et les constatations cliniques peuvent faire suspecter une atteinte des voies respiratoires inférieures. [1] Le diagnostic définitif de cette atteinte repose sur l’examen direct des voies aériennes par bronchoscopie flexible, une fois les voies aériennes sécurisées et l’état circulatoire stabilisé. [1] Dans le protocole source, un patient n’est pas intubé dans le seul but de réaliser une bronchoscopie diagnostique ou un lavage bronchoalvéolaire. [1] Le recours au lavage bronchoalvéolaire est décidé au cas par cas, le document rapportant des données selon lesquelles ses risques peuvent dépasser ses bénéfices. [1]

Quels sont les principes des soins hospitaliers ?

Le premier objectif hospitalier est de préserver les voies aériennes et l’oxygénation tout en recherchant une intoxication associée. [1] Dans ce protocole adulte, une forte concentration d’oxygène est administrée en cas de suspicion jusqu’à l’obtention du résultat de la carboxyhémoglobine. [1] L’oxygène à concentration maximale y est maintenu jusqu’à la normalisation de la carboxyhémoglobine lorsqu’une intoxication au monoxyde de carbone est confirmée. [1]

En cas de suspicion d’intoxication au cyanure, le document décrit des soins de soutien et une surveillance de l’acidose lorsque celle-ci ne se corrige pas comme prévu malgré la réanimation. [1] Ce protocole ne recommande pas l’administration systématique d’hydroxocobalamine à toute personne exposée à un incendie en espace clos ou présentant une lésion d’inhalation suspectée. [1] Il motive cette restriction par un risque accru d’atteinte rénale aiguë et par l’absence de preuve cohérente d’une amélioration de la survie dans de grands essais humains. [1] Si une intoxication au cyanure est suspectée avec une acidose ne répondant pas à la réanimation habituelle, le document prévoit une discussion rapide entre médecins spécialistes sur l’administration de ce traitement. [1]

Chez les patients intubés, la ventilation vise à limiter toute lésion pulmonaire supplémentaire. [1] Aucune stratégie particulière de ventilation n’a montré de bénéfice sur la mortalité dans la population décrite par ce protocole. [1] Des traitements nébulisés peuvent être utilisés chez certains patients intubés selon le protocole du centre, tandis que leur bénéfice chez les patients non intubés reste insuffisamment étudié. [1]

Comment l’atteinte peut-elle évoluer ?

L’état respiratoire peut évoluer après l’évaluation initiale en raison d’un décollement retardé des muqueuses et d’un risque de baisse de l’oxygénation. [1] Chez les patients présentant une lésion bronchoscopique de grade 2 ou plus, ce risque peut persister jusqu’à 72 heures après l’accident. [1] Cette évolution retardée est prise en compte avant de retirer la ventilation assistée, même si un patient semble initialement remplir les critères d’extubation. [1]

Lorsqu’une brûlure cutanée thermique sévère est associée à une lésion d’inhalation, les besoins en liquides peuvent être plus élevés. [1] Le document précise toutefois que cette association ne modifie pas le débit initial de remplissage utilisé dans son protocole de réanimation. [1] Dans les formes compliquées d’une insuffisance respiratoire réfractaire, le rôle de l’assistance circulatoire et respiratoire extracorporelle reste incertain et relève d’une discussion spécialisée. [1]

Pourquoi l’absence de signes classiques ne suffit-elle pas à rassurer ?

Une apparence initialement rassurante, l’absence de suie ou l’absence de symptômes classiques n’excluent pas une lésion d’inhalation. [1] Une mesure apparemment normale à l’oxymètre de pouls n’exclut pas non plus une intoxication au monoxyde de carbone ou au cyanure. [1]