Embolie gazeuse : formes, signes, diagnostic et prise en charge urgente

Une embolie gazeuse survient lorsque des bulles de gaz pénètrent ou se forment dans la circulation sanguine et gênent le passage du sang dans des vaisseaux. [2] Elle peut être artérielle, lorsque les bulles atteignent les artères et privent un organe d’oxygène, ou veineuse, lorsque le gaz circule d’abord vers le cœur droit et les poumons. [2] [4] Elle peut compliquer une plongée ou une exposition à une forte pression, mais aussi certains actes médicaux, notamment l’utilisation d’un cathéter intravasculaire, la ventilation mécanique, une chirurgie, un traumatisme ou une intervention pulmonaire. [2] [3] Lorsqu’elle provoque des symptômes neurologiques, respiratoires ou cardiovasculaires, l’embolie gazeuse est une urgence potentiellement mortelle qui nécessite une prise en charge médicale immédiate. [2] [3]

Quelle différence entre une embolie gazeuse artérielle et veineuse ?

Dans une embolie gazeuse artérielle, les bulles peuvent obstruer de petits vaisseaux du cerveau, de la moelle épinière, du cœur, de la peau, des reins ou d’autres organes et provoquer une ischémie, c’est-à-dire un apport sanguin insuffisant. [1] [2] Le gaz peut atteindre les artères après la rupture d’alvéoles pulmonaires lors d’un barotraumatisme, dans une forme sévère de maladie de décompression ou après le passage d’une embolie veineuse vers la circulation artérielle. [2] Ce passage depuis les veines est notamment possible en présence d’un passage anormal entre les circulations droite et gauche du cœur, tel qu’un foramen ovale perméable, ou lorsque la capacité de filtration des poumons est dépassée. [2] [4]

Une embolie gazeuse restant dans la circulation veineuse est généralement moins grave qu’une embolie artérielle, mais une quantité importante de gaz peut perturber la circulation pulmonaire, les échanges respiratoires et le fonctionnement du cœur droit. [2] [4] Après le retrait d’un cathéter veineux central, une voie persistante entre la peau et la veine peut permettre l’entrée d’air, en particulier avec certains cathéters laissés longtemps en place. [4]

Quels signes peuvent évoquer une embolie gazeuse ?

Chez un plongeur, l’embolie gazeuse artérielle débute habituellement brutalement pendant la remontée ou dans les minutes qui suivent le retour à la surface, y compris après une plongée peu profonde. [2] L’atteinte cérébrale peut ressembler à un accident vasculaire cérébral, avec confusion, faiblesse ou paralysie d’un côté du corps, perte de sensibilité, trouble de la parole ou de la vision. [1] [3] Une perte de connaissance soudaine, des convulsions, un arrêt respiratoire ou un état de choc peuvent également survenir. [2] Une atteinte du cœur peut provoquer une douleur thoracique, des troubles du rythme ou un arrêt cardiaque, tandis que l’atteinte des reins peut se manifester par du sang ou des protéines dans les urines et une insuffisance rénale. [1] [2] [3]

Dans le contexte d’une intervention pulmonaire, les signes peuvent apparaître immédiatement après le retrait d’une aiguille ou l’insufflation d’un gaz et associer toux brutale, altération de la conscience, convulsions, faiblesse d’un membre, difficulté respiratoire, baisse de l’oxygénation ou instabilité circulatoire. [3] Après l’entrée d’une quantité importante d’air dans une veine, une respiration rapide, un essoufflement, une accélération du cœur et une hypoxie peuvent se produire. [4] Les manifestations restent variables et l’absence de signes neurologiques typiques n’écarte pas à elle seule une embolie gazeuse. [3]

Une perte de connaissance, une convulsion, une paralysie, un trouble soudain de la parole ou de la vision, une détresse respiratoire ou un collapsus survenant pendant ou peu après une plongée ou un geste médical nécessite une prise en charge médicale immédiate. [1] [2] [3] [4] Tout plongeur perdant connaissance pendant ou peu après la remontée doit être considéré comme susceptible d’avoir une embolie gazeuse artérielle et être traité sans délai. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur les circonstances de survenue, la rapidité d’apparition des symptômes et l’examen clinique. [2] Le médecin recherche notamment une plongée récente, une exposition hyperbare, une intervention, un cathéter, une ventilation mécanique, une chirurgie ou un traumatisme susceptible d’avoir introduit du gaz dans la circulation. [2] [3] [4] Chez le plongeur, le traitement ne doit pas attendre une confirmation par l’imagerie lorsque le tableau clinique fait fortement suspecter une embolie gazeuse artérielle. [1] [2] Un scanner peut montrer du gaz dans les vaisseaux ou des lésions associées, mais sa sensibilité est limitée et un résultat négatif n’exclut pas le diagnostic. [2] [3] En cas d’atteinte cérébrale liée à une intervention pulmonaire, le scanner et l’IRM peuvent aider à repérer le gaz et à évaluer les lésions ischémiques. [3]

D’autres causes de perte de connaissance doivent aussi être recherchées, notamment une maladie de décompression ou, chez un plongeur, une intoxication au monoxyde de carbone due à un gaz respiratoire contaminé. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

En cas d’embolie gazeuse artérielle suspectée, les soins comprennent l’administration immédiate d’oxygène à forte concentration et l’organisation aussi rapide que possible d’un traitement de recompression en caisson hyperbare. [1] [2] La recompression augmente la pression ambiante afin de réduire le volume des bulles et de favoriser leur dissolution dans le sang. [1] [3] L’oxygénothérapie hyperbare constitue également le traitement spécifique de première intention d’une embolie gazeuse cérébrale symptomatique confirmée ou fortement suspectée après une intervention pulmonaire. [3] Les équipes assurent parallèlement le maintien de la respiration et de la circulation et traitent, selon la gravité, le choc, les troubles du rythme, les convulsions ou l’œdème cérébral. [2] [3] Le transport vers un caisson de recompression doit être organisé sans que des examens non essentiels retardent ce traitement. [2]

Quelles peuvent être les suites ?

Une embolie gazeuse grave peut entraîner un état de choc, une lésion neurologique durable, un arrêt cardiaque ou le décès. [1] [2] [3] Après une embolie gazeuse cérébrale, la récupération neurologique peut être prolongée et certains survivants conservent des séquelles. [3] Lorsque l’état est stabilisé, une rééducation motrice, fonctionnelle ou cognitive et un suivi prolongé avec évaluation neurologique peuvent être nécessaires. [3] Une immobilité des jambes consécutive à une lésion cérébrale ou médullaire augmente aussi le risque de thrombose veineuse profonde et de thromboembolie pulmonaire. [2]

Comment prévenir les embolies gazeuses liées aux soins ?

La prévention des embolies gazeuses liées aux soins repose principalement sur les précautions prises par les professionnels pour éviter l’entrée de gaz dans un vaisseau et pour détecter rapidement tout signe inhabituel. [3] [4] Lors d’une intervention pulmonaire, cette prévention peut comprendre l’évaluation préalable des facteurs anatomiques, la planification du trajet des instruments, le maintien d’un circuit fermé, la limitation de la pression d’insufflation et une surveillance neurologique et circulatoire adaptée. [3] Le patient doit suivre les consignes respiratoires données pendant l’intervention, notamment celles destinées à éviter une toux ou un effort respiratoire au moment critique du geste. [3]

Pour le retrait d’un cathéter veineux central, différentes mesures de positionnement, de contrôle respiratoire et de fermeture du trajet du cathéter ont été étudiées, mais les données disponibles ne permettent pas de déterminer quelle technique est la plus efficace. [4] La revue disponible sur ce sujet n’a retenu que deux petites études rétrospectives consacrées à des cathéters de longue durée, ce qui limite la généralisation de leurs résultats. [4]