Bas débit cardiaque : définition, signes et syndrome après chirurgie cardiaque

Le bas débit cardiaque désigne un état dans lequel le cœur ne permet plus d’assurer une perfusion suffisante des organes. [2] [3] Il ne correspond donc pas à une simple baisse isolée d’une mesure du débit cardiaque : cette baisse doit s’accompagner d’éléments montrant que les tissus reçoivent insuffisamment de sang et d’oxygène. [2] [3] Les données disponibles décrivent surtout le syndrome de bas débit cardiaque qui peut survenir pendant ou après une chirurgie cardiaque. [3] [4] Il s’agit d’une complication sérieuse prise en charge dans un environnement hospitalier spécialisé, et non d’un diagnostic que l’on peut établir soi-même à partir d’un symptôme isolé. [3] [4]

Que se passe-t-il lorsque le débit cardiaque devient insuffisant ?

Dans le syndrome postopératoire, la fonction de pompe du muscle cardiaque diminue et la circulation ne suffit plus à maintenir correctement la microcirculation et l’apport d’oxygène aux organes. [3] Si cette mauvaise perfusion se prolonge ou s’aggrave, elle peut entraîner une atteinte de plusieurs organes. [3] [4] Les complications décrites comprennent notamment une insuffisance rénale ainsi qu’une souffrance intestinale ou cérébrale. [4] Le bas débit peut évoluer vers un choc cardiogénique lorsque l’instabilité circulatoire devient plus sévère, notamment avec une pression artérielle très basse ou la nécessité de médicaments pour la soutenir. [3]

Bas débit cardiaque et insuffisance cardiaque : quelle différence ?

Le bas débit cardiaque et l’insuffisance cardiaque ne sont pas des termes interchangeables. [1] [3] L’insuffisance cardiaque est une maladie dont le bilan recherche notamment une anomalie de remplissage ou de contraction du cœur, sa gravité et sa cause. [1] Une maladie cardiaque déjà présente peut toutefois favoriser un syndrome de bas débit après une intervention cardiaque. [3] Une mesure de la fraction d’éjection du ventricule gauche renseigne sur la capacité de contraction du cœur, mais le diagnostic de bas débit repose aussi sur l’évaluation de la circulation et de la perfusion des organes. [1] [3]

Quels signes peuvent révéler une perfusion insuffisante ?

Chez l’adulte opéré du cœur, l’évaluation recherche notamment des extrémités froides, une diminution importante des urines et une élévation du lactate sanguin. [3] Chez l’enfant opéré pour une cardiopathie congénitale, une accélération du cœur, une pression artérielle basse, une mauvaise perfusion périphérique ou une atteinte rénale peuvent participer au diagnostic. [4] Aucun de ces signes ne suffit nécessairement à lui seul, car les définitions du syndrome ne sont pas uniformes et associent généralement plusieurs constatations cliniques, biologiques et hémodynamiques. [3] [4] L’interprétation dépend également de l’âge, de la maladie cardiaque, du type d’intervention et des traitements déjà administrés. [3] [4]

Comment le diagnostic est-il établi à l’hôpital ?

Il n’existe pas de définition diagnostique unique du syndrome de bas débit cardiaque. [3] [4] Chez l’adulte, l’équipe peut combiner des mesures du débit ou de l’index cardiaque, de la pression artérielle et de la saturation veineuse en oxygène avec des signes de mauvaise perfusion des organes. [3] Chez l’enfant, la mesure invasive du débit cardiaque est souvent difficile, ce qui conduit à utiliser une combinaison de signes cliniques, biologiques et échographiques. [4] Chez de jeunes enfants sous anesthésie générale, une étude observationnelle a constaté que les variations du débit cardiaque étaient mal corrélées à la pression artérielle mesurée au brassard. [2] Ce résultat limité à un contexte pédiatrique périopératoire illustre pourquoi une mesure de pression artérielle ne permet pas, à elle seule, de conclure à un bas débit cardiaque. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise à rétablir une circulation suffisante et à préserver l’apport d’oxygène aux organes. [3] [4] Elle peut comprendre l’optimisation de la ventilation, de l’oxygénation, du remplissage des ventricules, de la température corporelle et du rythme cardiaque. [4] Des médicaments inotropes peuvent être utilisés pour augmenter la force de contraction du cœur et améliorer la perfusion. [3] [4] Certains inotropes peuvent favoriser des troubles du rythme ou augmenter la consommation d’oxygène du muscle cardiaque, ce qui impose une utilisation surveillée. [3] [4] Lorsque le syndrome ne répond pas au traitement médical, une assistance circulatoire mécanique peut devenir nécessaire. [3] [4]

Peut-on prévenir le syndrome après une chirurgie cardiaque ?

Chez l’adulte, les études sur l’administration préventive d’inotropes avant ou autour d’une chirurgie cardiaque donnent des résultats incertains et de qualité limitée. [3] Le lévosimendan n’a pas montré de bénéfice sur la mortalité ou le syndrome de bas débit lorsqu’il était comparé aux soins cardiaques habituels, à la dobutamine ou à la milrinone dans la revue disponible. [3] Chez l’enfant opéré pour une cardiopathie congénitale, certaines données suggèrent une réduction du syndrome avec le lévosimendan ou la milrinone, mais les essais restent hétérogènes quant aux populations, aux doses et aux critères étudiés. [4] Ces résultats ne justifient pas qu’un patient ou un proche demande ou modifie lui-même un traitement préventif. [3] [4]

Que faire en présence de symptômes cardiaques hors du contexte opératoire ?

Une fatigue, un essoufflement ou des œdèmes peuvent évoquer une insuffisance cardiaque, mais ne permettent pas de conclure à un bas débit cardiaque. [1] [3] L’association de ces symptômes ou leur apparition récente justifie un bilan médical afin de rechercher une insuffisance cardiaque et sa cause. [1] Un essoufflement apparaissant en position allongée est un signe d’aggravation de l’insuffisance cardiaque qui nécessite une consultation médicale urgente. [1] Ces repères concernent l’insuffisance cardiaque et ne remplacent pas l’évaluation hospitalière spécialisée nécessaire pour diagnostiquer un véritable syndrome de bas débit cardiaque. [1] [3]