Pertes de grossesse à répétition : définition, causes, bilan et traitement

Les « avortements à répétition » désignent ici des pertes spontanées de grossesse récurrentes, habituellement définies par la survenue d’au moins deux pertes. [1] Ce diagnostic repose sur les antécédents de grossesse et n’est pas classé comme une infertilité. [1] Les causes peuvent être maternelles, paternelles, fœtales ou placentaires, mais le bilan ne parvient pas toujours à en identifier une. [1]

Comment reconnaître une perte de grossesse récurrente ?

La perte de grossesse récurrente n’est pas définie par un symptôme particulier, mais par l’histoire d’au moins deux avortements spontanés antérieurs. [1] Chaque perte de grossesse mérite une analyse attentive afin de déterminer si une évaluation de la femme ou du couple est indiquée. [1] La répétition des pertes ne signifie donc pas nécessairement qu’une cause unique sera retrouvée. [1]

Quelles causes peuvent être recherchées ?

Parmi les causes maternelles figurent des anomalies de l’utérus ou du col, comme des polypes, des myomes, des adhérences ou une insuffisance cervicale. [1] Des maladies chroniques insuffisamment contrôlées, notamment certains troubles thyroïdiens, le diabète, l’hypertension ou une maladie rénale chronique, peuvent également être en cause. [1] Certaines anomalies chromosomiques équilibrées peuvent être présentes chez l’un des parents sans l’empêcher d’être en bonne santé, tout en étant recherchées parmi les causes possibles des pertes récurrentes. [1]

Du côté du fœtus, les principales causes décrites sont des anomalies génétiques, chromosomiques ou anatomiques. [1] Les anomalies chromosomiques sont particulièrement fréquentes parmi les fausses couches survenant au début de la grossesse. [1] Des troubles placentaires peuvent aussi être associés à des maladies chroniques préexistantes mal contrôlées, comme le lupus ou l’hypertension chronique. [1]

Le syndrome des antiphospholipides est un trouble thrombotique acquis pouvant être évoqué dans certaines situations, notamment après une ou plusieurs pertes de grossesses apparemment normales au-delà de dix semaines. [1] L’association entre les pertes récurrentes et les troubles thrombotiques héréditaires est moins claire et ne paraît pas forte, sauf peut-être pour la mutation du facteur V Leiden. [1] Les causes paternelles sont moins bien établies, même si certaines anomalies de l’analyse du sperme sont associées à un risque plus élevé de fausse couche. [1]

Quels examens composent le bilan ?

Le bilan vise à rechercher une cause génétique, thrombotique, hormonale, métabolique ou anatomique. [1] Selon les indications cliniques, une analyse des chromosomes, appelée caryotype, peut concerner les deux parents ainsi que les tissus issus de la grossesse. [1] La recherche d’un syndrome des antiphospholipides repose sur des analyses comprenant les anticorps anticardiolipine, les anticorps anti-bêta-2-glycoprotéine I et l’anticoagulant lupique. [1]

Le bilan décrit comprend aussi un dosage de la TSH pour évaluer la fonction thyroïdienne et un dépistage du diabète. [1] Une hystérosalpingographie ou une échohystérographie avec injection de sérum physiologique peut être utilisée pour rechercher une anomalie anatomique de l’utérus. [1] Le dépistage des troubles thrombotiques héréditaires n’est pas systématiquement recommandé et doit, lorsqu’il est envisagé, être supervisé par un spécialiste de la médecine materno-fœtale. [1] Malgré ces recherches, la cause reste indéterminée chez jusqu’à la moitié des femmes concernées. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge consiste à traiter la cause lorsqu’elle peut être identifiée et qu’un traitement est possible. [1] Il ne s’agit donc pas d’un traitement unique applicable à toutes les personnes ayant connu plusieurs pertes de grossesse. [1] Lorsque aucune cause n’est retrouvée, la source rapporte une probabilité de naissance vivante lors de la grossesse suivante comprise entre 27 % et 75 %. [1]

Quel suivi envisager lors d’une grossesse ultérieure ?

Les antécédents de pertes récurrentes peuvent être associés à un retard de croissance du fœtus ou à un accouchement prématuré lors d’une grossesse ultérieure. [1] L’existence de ce risque dépend toutefois de la cause des pertes précédentes. [1]