Aplasie médullaire : définition, signes, diagnostic et traitements

L’aplasie médullaire est une maladie des cellules souches hématopoïétiques, c’est-à-dire des cellules de la moelle osseuse à l’origine des cellules du sang. [1] Elle entraîne une diminution importante des précurseurs sanguins et une moelle osseuse pauvre en cellules, appelée moelle hypocellulaire. [1] Elle réduit au moins deux lignées parmi les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. [1] Ses manifestations dépendent donc des cellules sanguines touchées et peuvent associer fatigue, saignements et infections. [1]

Quelles maladies recouvre le terme d’aplasie médullaire ?

Le terme d’aplasie médullaire désigne généralement une atteinte globale de la moelle avec une diminution d’au moins deux lignées de cellules sanguines. [1] Une pancytopénie correspond à la diminution simultanée des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes. [1] L’aplasie érythrocytaire pure est différente, car elle reste limitée à la lignée qui produit les globules rouges. [1] Certaines insuffisances médullaires sont héréditaires, notamment l’anémie de Fanconi, le syndrome de Shwachman-Diamond et la dyskératose congénitale. [1]

Quels sont les signes possibles ?

La diminution des globules rouges provoque une anémie qui peut se manifester par une faiblesse et une fatigabilité. [1] La baisse importante des plaquettes peut entraîner de petites taches rouges sur la peau appelées pétéchies, des ecchymoses ou des saignements. [1] Les saignements peuvent notamment toucher les gencives, la conjonctive de l’œil ou d’autres tissus. [1] La diminution profonde de certains globules blancs, en particulier l’agranulocytose, expose à des infections qui peuvent menacer le pronostic vital. [1] L’installation est souvent progressive sur plusieurs semaines ou plusieurs mois, mais une apparition aiguë est également possible. [1]

Quelles sont les causes de l’aplasie médullaire ?

Dans environ la moitié des cas, aucune cause n’est identifiée et l’aplasie médullaire est alors dite idiopathique. [1] Les causes reconnues comprennent certains produits chimiques, médicaments, toxines, rayonnements et virus. [1] Une aplasie peut aussi être associée à une hépatite séronégative pour les virus de l’hépatite ou à une grossesse. [1] Dans la majorité des formes acquises, le mécanisme implique une attaque immunitaire dirigée contre les cellules souches hématopoïétiques, même si son origine précise reste incertaine. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence notamment par une numération formule sanguine et une mesure des réticulocytes, qui sont de jeunes globules rouges. [1] L’examen de la moelle osseuse recherche une moelle pauvre en cellules et comprend des analyses cytogénétiques et moléculaires. [1] Une cytométrie en flux peut rechercher un clone d’hémoglobinurie paroxystique nocturne. [1] Des examens génétiques supplémentaires sont particulièrement envisagés chez une personne jeune, en présence d’antécédents familiaux évocateurs ou de caractéristiques physiques orientant vers une maladie constitutionnelle. [1] La gravité est appréciée à partir de la richesse cellulaire de la moelle et des concentrations de neutrophiles, de réticulocytes et de plaquettes. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Les deux grandes stratégies décrites sont la greffe de cellules souches hématopoïétiques et le traitement immunosuppresseur. [1] Le choix dépend notamment de l’âge, de l’aptitude à recevoir une greffe et de la disponibilité d’un donneur compatible. [1] La greffe de cellules souches hématopoïétiques peut constituer un traitement curatif et représente une option privilégiée chez les patients jeunes ayant un donneur compatible. [1] Les possibilités de greffe se sont élargies avec le recours à des donneurs non apparentés, alternatifs ou haplo-identiques. [1] Lorsque la greffe n’est pas possible ou qu’aucun donneur n’est disponible, le traitement immunosuppresseur associe généralement la globuline antithymocytaire équine et la ciclosporine. [1] L’eltrombopag peut être ajouté à cette association dans certaines stratégies thérapeutiques. [1]

L’association de globuline antithymocytaire équine et de ciclosporine obtient une réponse chez une partie importante des patients, mais elle ne garantit pas une réponse durable. [1] La globuline antithymocytaire peut provoquer des réactions allergiques ou une maladie sérique. [1] L’ajout d’eltrombopag a produit des réponses hématologiques plus rapides et plus nombreuses dans les essais cités, sans amélioration de la survie globale à deux ans. [1] Les experts ne sont pas tous favorables à cet ajout en raison d’interrogations sur une évolution clonale maligne plus précoce. [1] En cas d’absence de réponse ou de rechute après immunosuppression, une greffe allogénique ou une nouvelle stratégie immunosuppressive peut être envisagée. [1]

Quelle peut être l’évolution de la maladie ?

Une rechute peut survenir à distance après un traitement immunosuppresseur. [1] Une hématopoïèse clonale peut être présente au cours de l’aplasie médullaire. [1] La maladie peut évoluer vers une hémopathie myéloïde maligne, notamment après certaines évolutions clonales. [1]