Insuffisances médullaires congénitales : formes, manifestations et principes de prise en charge

Les insuffisances médullaires congénitales, aussi appelées syndromes congénitaux d'insuffisance médullaire, forment une famille hétérogène de maladies caractérisées par une production anormale des cellules sanguines. [1] Elles peuvent s'accompagner d'anomalies physiques ou d'atteintes touchant d'autres organes, dont la nature dépend du syndrome concerné. [1] Le terme « congénital » ne signifie pas que la maladie est nécessairement reconnue dès la naissance ou pendant l'enfance, car certaines formes peu apparentes ne sont identifiées qu'à l'âge adulte. [1] Ces maladies partagent notamment un risque d'insuffisance de la moelle osseuse et, pour plusieurs d'entre elles, une prédisposition accrue à certaines maladies hématologiques malignes. [1]

Une famille de maladies, et non un diagnostic unique

La moelle osseuse peut produire insuffisamment une seule lignée de cellules sanguines ou plusieurs lignées à la fois selon la maladie et son stade. [1] Cette diminution, appelée cytopénie, peut ainsi concerner les globules rouges, les globules blancs, les plaquettes ou plusieurs de ces catégories. [1] La présentation est très variable, allant de cytopénies importantes associées à des particularités physiques pendant l'enfance à des formes plus discrètes découvertes chez l'adulte à l'occasion d'une aplasie médullaire ou d'une leucémie. [1] L'absence d'anomalie physique évidente n'exclut donc pas une insuffisance médullaire congénitale. [1]

Quelles sont les principales formes décrites ?

L'anémie de Fanconi est liée à une anomalie de la réparation de l'ADN et associe, de manière variable, une production sanguine anormale, des particularités anatomiques et une prédisposition aux cancers. [1] Les particularités physiques rapportées dans cette maladie comprennent notamment une petite taille, des anomalies du radius ou du pouce, des anomalies rénales et des modifications de la pigmentation cutanée. [1]

L'anémie de Diamond-Blackfan se caractérise principalement par une absence ou une forte diminution de la production des globules rouges. [1] Elle apparaît habituellement pendant la petite enfance sous la forme d'une anémie macrocytaire et peut s'accompagner d'une petite taille ou d'anomalies craniofaciales et radiales. [1]

La dyskératose congénitale résulte d'un défaut d'entretien des télomères, structures impliquées dans la protection des extrémités des chromosomes. [1] Sa présentation classique associe une pigmentation cutanée anormale, une dystrophie des ongles et des plaques blanches sur la muqueuse de la bouche. [1] Une fibrose pulmonaire, une sténose des voies lacrymales et une insuffisance médullaire peuvent également survenir. [1]

La neutropénie congénitale sévère regroupe des syndromes dans lesquels le développement de certaines cellules myéloïdes est interrompu, ce qui entraîne un manque de neutrophiles et expose à des complications infectieuses. [1] Le syndrome de Shwachman-Diamond associe classiquement une neutropénie, qui peut être intermittente ou chronique, et une insuffisance de la fonction exocrine du pancréas. [1] Dans ce dernier syndrome, l'anémie, la diminution des plaquettes et des anomalies squelettiques, cardiaques, endocriniennes ou rénales sont également possibles. [1]

Pourquoi identifier précisément le syndrome ?

Les différentes insuffisances médullaires congénitales n'ont pas les mêmes mécanismes, les mêmes atteintes associées ni la même évolution. [1] La revue souligne qu'un syndrome congénital doit être envisagé chez l'enfant comme chez l'adulte devant une aplasie médullaire afin d'adapter l'évaluation et, le cas échéant, la stratégie de greffe. [1] Cette distinction est particulièrement importante car l'aplasie associée à ces syndromes ne répond pas nécessairement aux traitements immunosuppresseurs employés pour certaines aplasies acquises. [1] Certaines anomalies de réparation ou d'entretien de l'ADN rendent en outre les cellules plus sensibles aux traitements qui endommagent l'ADN, notamment certaines chimiothérapies et l'irradiation. [1]

Évolution et complications possibles

L'évolution dépend du syndrome, de la sévérité de l'insuffisance médullaire et des autres organes atteints. [1] Plusieurs de ces maladies augmentent le risque de syndrome myélodysplasique, de leucémie aiguë myéloïde ou d'autres cancers, mais la nature et l'importance de ce risque varient selon la forme. [1] Dans le syndrome de Shwachman-Diamond, une surveillance rapprochée est notamment préconisée pour détecter une aggravation des cytopénies ou une évolution clonale. [1] La revue insiste également sur l'intérêt d'un suivi prolongé, car les complications de la maladie ou de la greffe peuvent concerner notamment le cœur, les poumons, les reins, le système endocrinien, la santé psychique et la fertilité. [1]

Principes généraux des soins et place de la greffe

La prise en charge ne peut pas être identique pour toutes les insuffisances médullaires congénitales, car les indications thérapeutiques dépendent du syndrome, de la sévérité des cytopénies et du risque d'évolution maligne. [1] Dans cette revue publiée en 2010, la greffe de cellules souches hématopoïétiques était présentée comme une option centrale en cas d'insuffisance médullaire sévère ou de transformation maligne, selon le syndrome et l'indication retenue par l'équipe spécialisée. [1] Son indication doit cependant être mise en balance avec un risque accru de complications liées au traitement dans plusieurs de ces maladies. [1] Les complications rapportées comprennent notamment l'échec de la greffe, les infections, la réaction du greffon contre l'hôte et des atteintes d'organes. [1] Les résultats et les risques diffèrent selon la maladie, l'existence éventuelle d'une transformation maligne, le type de donneur et le protocole de conditionnement utilisé avant la greffe. [1]

Les données disponibles dans la revue proviennent principalement de petites séries et de registres consacrés à des maladies rares. [1] La revue appelle à poursuivre le recueil de données et le suivi à long terme afin de mieux connaître les résultats des traitements et leurs effets tardifs. [1]