Anévrisme de la crosse aortique : comprendre le diagnostic et la prise en charge

Un anévrisme de la crosse aortique est une dilatation anormale et permanente de la partie de l’aorte thoracique d’où partent notamment les artères destinées à la tête et aux bras. [2] [3] Cette maladie peut rester longtemps sans symptôme, mais elle expose notamment à une dissection, à la compression d’organes voisins, à une fuite ou à une rupture. [3]

Quels symptômes peuvent apparaître ?

La plupart des anévrismes de l’aorte thoracique ne provoquent aucun symptôme avant l’apparition d’une complication. [3] Lorsqu’il comprime les structures voisines, un anévrisme peut provoquer une douleur thoracique ou dorsale, une toux, un sifflement respiratoire, une difficulté à avaler ou une voix devenue rauque. [3] Ces manifestations ne suffisent pas à reconnaître soi-même un anévrisme, car elles peuvent avoir de nombreuses autres causes. [3]

Quand faut-il une prise en charge immédiate ?

Une douleur thoracique brutale et déchirante irradiant vers le dos peut révéler une dissection aortique et nécessite une évaluation médicale immédiate. [3] Une douleur intense dans la poitrine ou le dos associée à une chute de tension, un malaise important ou un état de choc peut correspondre à une rupture et impose également une prise en charge immédiate. [3] Un anévrisme rompu, fissuré ou compliqué d’une dissection aiguë nécessite une intervention immédiate. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Un anévrisme de l’aorte thoracique est parfois découvert fortuitement lors d’un examen réalisé pour une autre raison. [3] L’angioscanner permet d’en préciser la taille, l’étendue et les éventuelles complications. [3] Selon la situation, une angio-IRM ou une échocardiographie, notamment par voie transœsophagienne, peut aussi être utilisée. [3] Une radiographie thoracique peut faire suspecter l’anomalie, mais elle n’est pas suffisamment fiable pour confirmer ou exclure le diagnostic. [3]

Surveillance ou intervention : comment décide-t-on ?

La décision dépend notamment des symptômes, de la taille et de l’évolution de l’anévrisme, de son emplacement précis, de l’anatomie de l’aorte, des autres maladies du patient et du risque opératoire. [2] [3] Pour un anévrisme isolé et asymptomatique de la crosse aortique chez une personne dont le risque opératoire est faible, les recommandations européennes citées par la HAS envisagent une chirurgie ouverte à partir d’un diamètre de 55 mm. [2] Ce repère ne constitue pas une règle individuelle, car des symptômes, une évolution rapide, certaines maladies associées ou une anatomie particulière peuvent modifier la décision. [2] Lorsqu’une intervention immédiate n’est pas indiquée, la prise en charge peut associer le contrôle de la pression artérielle et des autres facteurs cardiovasculaires à une surveillance régulière par imagerie. [3] La fréquence des examens de surveillance est adaptée notamment à la taille de l’anévrisme. [3]

Quelles interventions peuvent être proposées ?

La chirurgie ouverte constitue le traitement de référence des maladies de la crosse aortique, notamment lorsque le risque chirurgical est faible. [2] Chez des patients qui remplissent les critères d’intervention mais présentent un risque élevé pour la chirurgie ouverte, une réparation hybride ou endovasculaire peut être envisagée si l’anatomie s’y prête. [2] Une réparation hybride combine une intervention chirurgicale sur les artères issues de la crosse et la mise en place d’une endoprothèse par voie endovasculaire. [2] Une endoprothèse placée dans la crosse vise à isoler la zone malade du flux sanguin et de la pression tout en renforçant la paroi aortique. [2] Les endoprothèses sur mesure destinées à la crosse exigent une zone d’ancrage saine et une anatomie adaptée. [1] [2] Comme leur fabrication demande du temps, ces dispositifs sur mesure ne peuvent pas être utilisés pour traiter une urgence aiguë. [2]

Les interventions sur la crosse aortique comportent des risques importants, notamment de décès, d’accident vasculaire cérébral, d’atteinte de la moelle épinière, d’insuffisance rénale, de fuite autour de l’endoprothèse ou de nouvelle intervention. [2] Le choix doit donc comparer, pour chaque personne, les bénéfices et les risques de la surveillance, de la chirurgie ouverte, de la réparation hybride et du traitement endovasculaire. [1] [2] En France, la pose d’endoprothèses sur mesure dans la crosse aortique doit être décidée par une équipe pluridisciplinaire et réalisée dans un centre expérimenté disposant des moyens nécessaires à une conversion chirurgicale rapide en cas de complication. [2]

Que faire après l’annonce du diagnostic ?

Il est important de respecter les rendez-vous d’imagerie et de signaler l’apparition de nouveaux symptômes, car le suivi sert à rechercher une augmentation de taille ou une complication. [3] La prise en charge médicale comprend notamment le contrôle de l’hypertension, de la dyslipidémie et du diabète, ainsi que l’arrêt du tabac. [3] Aucun traitement ne doit être commencé, arrêté ou modifié sans en parler avec le professionnel qui suit l’anévrisme. [2] [3]