Achondroplasie : signes, diagnostic, complications et suivi

L’achondroplasie est une maladie génétique du développement osseux et la cause la plus fréquente de petite taille disproportionnée. [1] [4] Elle se caractérise notamment par des membres courts, surtout dans leurs segments proches du tronc, une tête relativement volumineuse et des traits du visage particuliers. [1] [4] Son retentissement ne se limite pas à la taille, car des complications neurologiques, respiratoires, auditives, orthopédiques et fonctionnelles peuvent apparaître à différents âges. [4] Un suivi adapté à l’achondroplasie est donc nécessaire tout au long de la vie, même lorsque la personne se sent bien. [1] [4]

Quels sont les signes de l’achondroplasie ?

Le raccourcissement rhizomélique des membres, qui touche davantage les bras et les cuisses que les avant-bras et les jambes, constitue un signe caractéristique. [1] [4] La macrocrânie, c’est-à-dire une tête relativement volumineuse, s’accompagne souvent d’un front proéminent et d’un retrait de la partie moyenne du visage. [1] [4] Des doigts courts, une configuration dite en trident, une courbure des jambes et des modifications de la courbure du dos peuvent également être observés. [2] [4]

Chez le nourrisson, une diminution du tonus musculaire est fréquente et l’acquisition de la position assise, de la station debout ou de la marche peut être plus tardive. [1] [4] Ce décalage moteur est souvent lié à la morphologie, à la macrocrânie et à l’hypotonie plutôt qu’à une déficience intellectuelle. [4] Le développement cognitif est généralement normal, mais les étapes motrices doivent être appréciées à l’aide de repères propres à l’achondroplasie. [1] [4] Une régression, une asymétrie, des réflexes anormaux ou une perte fonctionnelle marquée ne doivent cependant pas être considérés comme une simple variante du développement moteur attendu. [4]

Quelles complications peuvent survenir selon l’âge ?

Pendant la petite enfance, la complication la plus préoccupante est le rétrécissement du foramen magnum, l’ouverture située à la base du crâne par laquelle passent le tronc cérébral et la partie haute de la moelle épinière. [4] Une compression à cet endroit peut provoquer des troubles neurologiques, des difficultés respiratoires, des apnées centrales ou, dans les formes graves, une atteinte mettant en jeu le pronostic vital. [1] [4] Une hydrocéphalie peut aussi survenir et doit être recherchée devant une augmentation inhabituellement rapide du périmètre crânien sur les courbes propres à l’achondroplasie. [3] [4]

Les troubles respiratoires du sommeil peuvent être obstructifs en raison de l’anatomie du visage et des voies aériennes, ou centraux lorsqu’une compression cervicomédullaire perturbe le contrôle de la respiration. [3] [4] Un ronflement fréquent, des pauses respiratoires observées, un sommeil agité, une respiration par la bouche ou une somnolence dans la journée peuvent conduire à rechercher une apnée du sommeil. [3] Les otites moyennes, le dysfonctionnement de l’oreille moyenne et la baisse de l’audition sont fréquents et peuvent gêner l’acquisition du langage ou la participation scolaire. [3] [4]

La cyphose thoracolombaire est fréquente chez le nourrisson et s’améliore souvent lorsque l’enfant acquiert la station debout et la marche, mais une déformation persistante nécessite une évaluation spécialisée. [3] [4] La courbure progressive des jambes peut modifier la marche, provoquer des douleurs et réduire la participation aux activités physiques. [3] [4] À partir de l’adolescence et surtout à l’âge adulte, le rétrécissement du canal rachidien peut entraîner des douleurs lombaires, des fourmillements, une faiblesse des jambes et une diminution de la distance de marche. [4] La douleur chronique, la fatigue, les limitations de mobilité et les obstacles liés à un environnement conçu pour des personnes de taille moyenne peuvent également affecter l’autonomie et la qualité de vie. [4]

Quels signes nécessitent une évaluation urgente ?

Chez un nourrisson atteint d’achondroplasie, des apnées, des difficultés à avaler, une mauvaise prise de poids, une irritabilité inhabituelle, une hypotonie persistante, des réflexes anormaux ou un retard moteur marqué nécessitent une évaluation médicale urgente pour rechercher notamment une compression cervicomédullaire. [3] [4] Une augmentation rapide du périmètre crânien par rapport aux courbes d’achondroplasie justifie également une évaluation urgente. [3] Chez l’adolescent ou l’adulte, une diminution rapidement progressive de la marche, une faiblesse, des troubles sensitifs ou des troubles urinaires ou intestinaux imposent une évaluation neurologique urgente en raison du risque de compression rachidienne. [3] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose généralement sur l’association des caractéristiques cliniques et d’anomalies osseuses typiques observées à la radiographie. [1] [2] Une analyse moléculaire du gène FGFR3 peut confirmer le diagnostic lorsqu’il existe un doute, une présentation atypique ou la nécessité de distinguer l’achondroplasie d’une autre dysplasie squelettique. [1] [2] L’hypochondroplasie, la dysplasie thanatophore et la pseudoachondroplasie sont des maladies distinctes qui ne doivent pas être assimilées à l’achondroplasie, même si certains signes peuvent se ressembler. [2] Pendant la grossesse, une échographie peut faire suspecter l’achondroplasie devant un raccourcissement progressif des os longs et une disproportion entre la tête et les membres, mais ces signes ne suffisent pas isolément à établir le diagnostic. [3] [4]

Quelle est l’origine génétique de l’achondroplasie ?

L’achondroplasie est provoquée par une variante pathogène activatrice du gène FGFR3, qui perturbe la formation de l’os à partir du cartilage de croissance. [2] [4] Elle se transmet sur un mode autosomique dominant, ce qui signifie qu’une seule copie altérée du gène suffit à entraîner la maladie. [1] [2] Environ quatre personnes atteintes sur cinq sont nées de parents de taille moyenne à la suite d’une variante apparue de novo, c’est-à-dire nouvelle chez l’enfant. [1] [2] Lorsqu’une personne atteinte a un partenaire de taille moyenne, chaque grossesse comporte une probabilité de 50 % de transmettre l’achondroplasie. [1] [3] Lorsque les deux parents ont une achondroplasie, chaque grossesse comporte une probabilité de 25 % d’enfant de taille moyenne, de 50 % d’enfant avec une achondroplasie hétérozygote et de 25 % de forme biallélique généralement létale autour de la naissance. [1] [3] Une consultation de génétique permet d’expliquer ces probabilités et de discuter les possibilités de diagnostic prénatal ou préimplantatoire lorsque la variante familiale est connue. [1] [3]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge vise à surveiller la croissance et le développement, à prévenir ou traiter les complications et à préserver l’autonomie, la participation sociale et la qualité de vie. [3] [4] Elle peut mobiliser, selon les besoins, des compétences en pédiatrie ou médecine adulte, génétique, neurologie, neurochirurgie, orthopédie, pneumologie, oto-rhino-laryngologie, audiologie et réadaptation. [2] [4] Une compression significative à la jonction entre le crâne et la colonne peut nécessiter une décompression chirurgicale décidée à partir des symptômes, de l’examen neurologique, de l’imagerie et de l’évaluation respiratoire. [3] [4] L’apnée obstructive du sommeil peut conduire à traiter les obstacles des voies aériennes ou à utiliser une assistance ventilatoire, selon sa cause et sa gravité. [1] [3] Les otites, la baisse de l’audition, les déformations des jambes, la cyphose et la sténose rachidienne font l’objet de traitements médicaux, fonctionnels ou chirurgicaux adaptés à leur retentissement. [1] [3]

Le vosoritide est un traitement ciblant la voie biologique perturbée dans l’achondroplasie et peut augmenter la vitesse de croissance chez certaines personnes ayant encore un potentiel de croissance. [1] [4] La décision de recourir à un traitement favorisant la croissance doit être individualisée en tenant compte de l’âge, du potentiel de croissance, des complications, de la charge du traitement et des préférences de la personne et de sa famille. [4] Un traitement agissant sur la croissance ne remplace pas la surveillance neurologique, respiratoire, auditive, orthopédique et psychosociale. [4] L’allongement des membres est une autre possibilité de modification de la stature, mais il relève d’une discussion spécialisée distincte en raison de la complexité du parcours chirurgical. [1] [3]

Comment organiser le suivi et prévenir certaines complications ?

Chez l’enfant, la taille, le poids et le périmètre crânien doivent être reportés sur des courbes spécialement établies pour l’achondroplasie. [1] [3] Le suivi pédiatrique examine aussi le développement moteur, le fonctionnement neurologique, la respiration pendant le sommeil, l’audition, la colonne vertébrale et l’alignement des jambes. [1] [3] La surveillance est particulièrement rapprochée pendant les premières années, car le risque de compression cervicomédullaire est alors le plus important. [3] [4] Une évaluation de l’audition est importante dès la petite enfance et doit être répétée, notamment en cas d’otites, de retard de langage ou de difficulté à suivre les consignes orales. [1] [4]

À l’adolescence et à l’âge adulte, le suivi recherche notamment une apnée du sommeil, une sténose rachidienne, une douleur chronique, une baisse de l’audition, une limitation de mobilité et une prise de poids excessive. [1] [4] Une alimentation équilibrée et une activité physique adaptée aux capacités de la personne contribuent à limiter une prise de poids susceptible d’aggraver les douleurs, les problèmes rachidiens et l’apnée du sommeil. [2] [3] Les activités exposant la tête et le cou à des chocs importants, notamment les sports de collision, le trampoline et les plongeons, doivent être évitées en raison de la vulnérabilité de la jonction craniocervicale. [1] Chez le nourrisson, le positionnement, le maintien du tronc, le siège et le matériel de transport doivent être discutés avec une équipe connaissant l’achondroplasie afin de protéger le cou et de limiter l’aggravation d’une cyphose. [3]

Des adaptations du mobilier, des sanitaires, des transports ou du poste scolaire et professionnel peuvent faciliter l’autonomie sans remettre en cause les capacités intellectuelles de la personne. [4] L’accompagnement psychologique, le soutien entre pairs et les associations de personnes concernées peuvent aider face au regard social, aux difficultés d’image corporelle ou à l’isolement. [3] [4] La transition entre les soins pédiatriques et adultes doit être préparée afin que la surveillance ne s’interrompe pas alors que certaines complications peuvent apparaître ou progresser après l’enfance. [4]