AVC lacunaire : symptômes, diagnostic et prise en charge

L’accident vasculaire cérébral lacunaire, ou infarctus lacunaire, est un sous-type d’AVC ischémique qui touche une petite région profonde du cerveau. [2] [3] Il résulte le plus souvent de l’occlusion d’une petite artère pénétrante qui irrigue une structure sous-corticale, c’est-à-dire située sous le cortex cérébral. [2] [3] Malgré la petite taille de la lésion, un AVC lacunaire peut provoquer un déficit neurologique important et ne doit pas être considéré comme bénin. [2] Comme il est impossible de reconnaître avec certitude le sous-type d’AVC à partir des symptômes seuls, tout signe neurologique brutal impose la même réaction urgente. [1] [2] [3]

Qu’est-ce qui distingue un AVC lacunaire des autres AVC ?

Un AVC lacunaire atteint habituellement le thalamus, les noyaux gris centraux, la capsule interne, la substance blanche profonde, le pont ou le cervelet. [2] Ces territoires sont alimentés par de petites branches profondes issues des grandes artères cérébrales. [2] [3] L’atteinte reste sous-corticale et se distingue ainsi des infarctus qui touchent directement le cortex. [2] [3] Le mot « lacune » désigne historiquement une petite cavité observée dans le cerveau après l’évolution de certaines lésions. [2] [3] Toute image qualifiée de lacune ne correspond cependant pas nécessairement à un AVC lacunaire récent, car d’anciennes lésions ou des espaces périvasculaires dilatés peuvent avoir un aspect voisin. [2] [3]

Quels symptômes peuvent révéler un AVC lacunaire ?

Un AVC lacunaire symptomatique se manifeste généralement par l’apparition soudaine d’un déficit neurologique. [2] La présentation dépend de la petite région profonde qui a été privée de sang. [2] Une faiblesse du visage, du bras ou de la jambe d’un seul côté, sans trouble sensitif associé, correspond à une présentation motrice classique. [2] Une autre présentation associe une diminution ou une modification de la sensibilité du visage, du bras et de la jambe du même côté du corps. [2] Certains AVC lacunaires entraînent à la fois une faiblesse et un trouble de la coordination d’un côté. [2] D’autres peuvent provoquer une parole mal articulée accompagnée d’une maladresse de la main, notamment pour les gestes fins. [2] Les signes dits corticaux, tels que l’aphasie ou la négligence d’un côté de l’espace, sont habituellement absents dans les formes lacunaires classiques, mais cette distinction clinique n’est pas absolue. [2] [3] Certains petits infarctus lacunaires ne provoquent aucun symptôme et sont découverts fortuitement sur une imagerie cérébrale. [2]

En France, appelez immédiatement le 15 ou le 112 si une faiblesse, un engourdissement, une paralysie du visage, un trouble de la parole, une perte d’équilibre, un trouble visuel ou un mal de tête intense et inhabituel apparaît brutalement. [1] Une personne sourde ou malentendante qui ne peut pas téléphoner peut contacter le 114 par SMS, tchat ou visiophonie. [1] Il faut appeler même si les symptômes disparaissent en quelques minutes, car un accident ischémique transitoire nécessite la même prise en charge urgente. [1]

Quelles sont les causes et les facteurs de risque ?

Le mécanisme le plus fréquent est une maladie intrinsèque des petites artères cérébrales, dont la paroi s’épaissit et dont le diamètre interne se réduit. [2] La lipohyalinose et les microathéromes figurent parmi les principales lésions vasculaires associées à cette occlusion. [2] L’hypertension artérielle et le diabète sont les facteurs médicaux les plus importants associés à la maladie des petits vaisseaux. [2] Le tabagisme et les anomalies du cholestérol font également partie des facteurs de risque vasculaire décrits. [2] Tous les petits infarctus profonds ne proviennent toutefois pas exclusivement d’une maladie des petits vaisseaux. [2] [3] Un fragment embolique provenant du cœur ou d’une grosse artère peut parfois obstruer une branche pénétrante. [2] Plus rarement, une maladie génétique des petits vaisseaux peut être envisagée dans un contexte clinique ou familial particulier. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic ne peut pas être confirmé à domicile ni à partir des symptômes seuls. [2] [3] Un syndrome d’apparence lacunaire peut être provoqué par un autre type d’AVC, tandis qu’un infarctus lacunaire peut avoir une présentation moins typique. [2] [3] À l’hôpital, l’examen initial évalue le déficit neurologique et le niveau de conscience. [1] Une imagerie cérébrale urgente recherche une hémorragie, confirme si possible l’infarctus et explore les artères cérébrales. [1] [2] En France, l’IRM est privilégiée lorsqu’elle est réalisable, mais un scanner cérébral peut également être effectué. [1] Un scanner réalisé très tôt peut ne pas montrer un petit infarctus lacunaire en raison de sa taille. [2] L’IRM avec séquence de diffusion est plus sensible pour détecter une lésion lacunaire récente et la distinguer d’une lésion ancienne. [2] Le bilan recherche également les facteurs de risque et les autres mécanismes possibles afin de ne pas attribuer à tort tout petit infarctus profond à une maladie des petits vaisseaux. [2] [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

À la phase aiguë, les principes de prise en charge d’un AVC lacunaire sont ceux d’un AVC ischémique et nécessitent une évaluation hospitalière immédiate. [1] [2] La personne est hospitalisée dans un service spécialisé et, si possible, dans une unité neurovasculaire. [1] L’imagerie et l’heure de début des symptômes servent à déterminer si un traitement urgent de reperfusion peut être envisagé. [1] [2] Le traitement précis dépend du mécanisme retenu, des résultats de l’imagerie, des autres maladies et du risque de saignement. [2] La prévention d’une récidive repose notamment sur un traitement antithrombotique adapté et sur la prise en charge des facteurs de risque vasculaire. [2] Les médicaments antithrombotiques ne doivent pas être commencés, arrêtés ou associés sans décision médicale, car certaines associations prolongées augmentent le risque de saignement. [2] Le contrôle de la pression artérielle, du diabète et des lipides, ainsi que l’arrêt du tabac, font partie des mesures de prévention à long terme. [2]

Quelle évolution et quelles séquelles sont possibles ?

L’évolution varie selon la localisation de l’infarctus, l’importance du déficit initial, la rapidité des soins et l’état de santé général. [1] [2] De nombreux patients connaissent une amélioration importante, mais une faiblesse, un trouble sensitif, une maladresse ou une difficulté à parler peuvent persister. [1] [2] Une rééducation motrice, orthophonique ou fonctionnelle peut être nécessaire pour favoriser l’autonomie et la récupération. [2] La principale complication vasculaire reste la survenue d’un nouvel AVC. [1] L’accumulation de plusieurs infarctus lacunaires, y compris silencieux, peut contribuer à des troubles cognitifs, à des difficultés de marche ou à une perte d’autonomie. [2] Le suivi après l’hospitalisation sert donc à surveiller la récupération, à adapter la rééducation et à réduire les facteurs de risque de récidive. [1] [2]