CADASIL : symptômes, diagnostic, transmission et prise en charge

Le CADASIL est une maladie génétique qui atteint les petites et moyennes artères, principalement celles du cerveau. [1] Son nom correspond à l'expression anglaise signifiant « artériopathie cérébrale autosomique dominante avec infarctus sous-corticaux et leucoencéphalopathie ». [1] La maladie peut notamment se manifester à l'âge adulte par des migraines avec aura, des accidents ischémiques cérébraux, des troubles cognitifs, des troubles de l'humeur ou une apathie. [1] L'âge de début, les symptômes et la vitesse d'évolution varient sensiblement d'une personne à l'autre, y compris au sein d'une même famille. [1]

Quels sont les principaux signes du CADASIL ?

Les accidents ischémiques transitoires et les AVC ischémiques récidivants font partie des manifestations les plus caractéristiques du CADASIL. [1] Ces événements touchent souvent de petites zones profondes du cerveau et peuvent, lorsqu'ils se répètent, entraîner des difficultés pour marcher, parler ou accomplir les activités quotidiennes. [1] La migraine, le plus souvent accompagnée d'une aura, peut être le premier symptôme de la maladie. [1] Une aura peut comporter des manifestations neurologiques focales et être confondue avec un accident ischémique transitoire. [1]

Les troubles cognitifs concernent d'abord fréquemment les fonctions exécutives, qui permettent notamment de planifier, de s'organiser et de contrôler une tâche. [1] Le déclin cognitif peut progresser lentement, avec des aggravations par paliers liées aux AVC répétés, jusqu'à une démence vasculaire chez certaines personnes. [1] Des troubles de l'humeur, une dépression, des changements de personnalité ou une apathie peuvent également survenir. [1] L'apathie correspond à une diminution de la motivation et doit être distinguée, lors de l'évaluation, d'une dépression ou des conséquences d'un trouble cognitif. [1]

Dans quelles situations le diagnostic est-il envisagé ?

Le CADASIL peut être suspecté devant des anomalies inexpliquées de la substance blanche cérébrale associées à des antécédents familiaux d'AVC ou de démence vasculaire. [1] L'absence d'antécédent familial apparent n'exclut cependant pas la maladie, car des proches peuvent avoir reçu un autre diagnostic et de rares variants apparus de novo ont été décrits. [1] Les symptômes du CADASIL peuvent ressembler à ceux d'autres maladies héréditaires ou non héréditaires associant AVC et anomalies de la substance blanche. [1] Le diagnostic ne repose donc pas sur la présence isolée d'une migraine, d'un AVC ou d'une anomalie à l'IRM. [1]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

L'IRM cérébrale peut montrer des lésions progressives et souvent symétriques de la substance blanche, des lacunes, de petits infarctus sous-corticaux ou des microsaignements. [1] L'atteinte des pôles temporaux antérieurs et des capsules externes est évocatrice, mais elle n'est ni toujours présente ni suffisante à elle seule pour confirmer le CADASIL. [1] Le diagnostic est généralement établi par l'identification d'un variant pathogène ou probablement pathogène de NOTCH3 lors d'une analyse génétique moléculaire. [1] La découverte d'un variant de signification incertaine dans NOTCH3 ne confirme pas le diagnostic et ne permet pas non plus de l'écarter. [1] Si l'analyse génétique n'apporte pas de conclusion, une biopsie cutanée peut rechercher dans les petits vaisseaux des anomalies caractéristiques par microscopie électronique et immunohistochimie. [1]

Quels traitements sont possibles ?

Aucun traitement n'a démontré son efficacité pour empêcher la progression du CADASIL, les AVC ou la démence vasculaire. [1] La prise en charge vise donc à traiter les manifestations de la maladie, à réduire les facteurs de risque vasculaire et à préserver autant que possible l'autonomie et la qualité de vie. [1] Les AVC bénéficient des soins de support habituellement utilisés en médecine neurovasculaire, mais les décisions thérapeutiques doivent tenir compte des particularités du CADASIL. [1] Les migraines peuvent recevoir un traitement symptomatique et, selon leur fréquence, un traitement préventif. [1] Les troubles psychiatriques sont traités selon les principes habituels, même si leur traitement médicamenteux a été peu étudié spécifiquement dans le CADASIL. [1]

L'efficacité de la thrombolyse intraveineuse dans le CADASIL reste incertaine et un risque accru d'hémorragie intracérébrale est envisagé. [1] Son utilisation doit être décidée au cas par cas, notamment parce que le bénéfice peut dépasser le risque lors d'un AVC thromboembolique d'une grosse artère sans rapport direct avec le CADASIL. [1] Les anticoagulants oraux peuvent également augmenter le risque d'hémorragie intracérébrale et leur prescription doit être soigneusement mise en balance. [1] Lorsqu'une indication claire existe, comme une fibrillation atriale ou une thrombose veineuse profonde, le bénéfice attendu de l'anticoagulation peut néanmoins dépasser ce risque. [1]

Prévention et réduction des risques

Un traitement antiplaquettaire peut être envisagé pour prévenir les AVC ou les accidents ischémiques transitoires, mais son efficacité propre dans le CADASIL n'est pas démontrée. [1] La prévention comprend aussi le contrôle de l'hypertension artérielle, du diabète et de l'excès de cholestérol. [1] Le tabagisme augmente le risque d'AVC chez les personnes atteintes de CADASIL et doit être évité. [1]

Quel suivi prévoir ?

Un suivi par un neurologue connaissant le CADASIL est recommandé à partir du diagnostic. [1] La fréquence des consultations dépend des symptômes, de leur gravité et des besoins de la personne et de ses proches aidants. [1] Une évaluation neuropsychologique peut mesurer les fonctions cognitives, avec une attention particulière portée aux fonctions exécutives. [1] Une consultation neuropsychiatrique est recommandée en cas de dépression, d'apathie ou d'autres manifestations psychiatriques. [1] Selon les besoins, la prise en charge peut associer génétique clinique, rééducation, kinésithérapie, psychologie, aide sociale et soutien à domicile. [1]

Comment le CADASIL se transmet-il ?

Le CADASIL se transmet le plus souvent sur un mode autosomique dominant, ce qui signifie qu'une seule copie du variant pathogène suffit pour transmettre la prédisposition à la maladie. [1] Chaque enfant d'une personne atteinte a un risque de 50 % d'hériter du variant pathogène et de développer des manifestations de la maladie. [1] La plupart des personnes atteintes ont un parent concerné, tandis que les variants apparus de novo semblent rares. [1] Un conseil génétique permet d'expliquer la transmission, d'aborder les tests chez les proches à risque et de discuter les possibilités liées à un projet parental lorsque le variant familial est connu. [1]

Grossesse et CADASIL

Les données disponibles sur le risque d'événements neurologiques pendant la grossesse et peu après l'accouchement sont contradictoires. [1] Des événements neurologiques transitoires, le plus souvent compatibles avec une migraine avec aura, ont néanmoins été rapportés pendant cette période. [1]