Accident vasculaire cérébral ischémique : urgence, traitements et suivi

Un accident vasculaire cérébral ischémique, aussi appelé infarctus cérébral, survient lorsque l’arrêt brutal de la circulation dans une artère prive une zone du cerveau d’oxygène et entraîne la mort de cellules cérébrales ; il se distingue de l’AVC hémorragique, provoqué par un saignement. [1] Toute suspicion d’AVC est une urgence absolue : si une faiblesse ou un engourdissement d’un bras, d’une jambe ou du visage, une paralysie faciale, un trouble de la parole ou de la compréhension, une perte soudaine d’équilibre, un mal de tête intense, brutal et inhabituel, ou un trouble visuel même temporaire apparaît brutalement, appelez immédiatement le 15 ou le 112 dès le premier de ces signes ; une personne sourde ou malentendante qui ne peut pas téléphoner peut contacter le 114. [3]

Même des symptômes brefs sont urgents

Si les signes disparaissent en quelques minutes, il peut s’agir d’un accident ischémique transitoire ou AIT : l’appel immédiat au 15 ou au 112 reste nécessaire, car un AIT peut annoncer un AVC dans les heures ou les jours suivants. [1] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

En cas de suspicion d’AVC, la personne est hospitalisée dans un service spécialisé, si possible une unité neurovasculaire, où l’atteinte neurologique et le niveau de conscience sont évalués dès la phase initiale. [3] Une imagerie urgente du cerveau et des artères, de préférence une IRM ou sinon un scanner cérébral, confirme l’AVC, distingue une obstruction artérielle d’une hémorragie et évalue, en cas d’AVC ischémique, la zone déjà lésée et celle qui pourrait encore bénéficier d’un traitement urgent. [3]

Traitements hospitaliers de l’AVC ischémique aigu

Pour un AVC ischémique aigu sans contre-indication, l’équipe d’une unité neurovasculaire, ou une équipe travaillant avec elle, peut administrer par voie veineuse une thrombolyse destinée à dissoudre le caillot. [4] La thrombolyse doit être réalisée le plus tôt possible, idéalement dans la première heure suivant l’apparition des symptômes et dans les 4 h 30 après l’AVC ; lorsque l’heure de début est inconnue ou que l’AVC est découvert au réveil, une imagerie de perfusion peut permettre à l’équipe de décider si elle peut être tentée plus tard. [4] La thrombolyse peut limiter la lésion cérébrale et les séquelles, mais elle comporte un risque d’hémorragie, notamment dans le cerveau ou l’estomac. [4]

Lorsqu’un caillot bouche une grosse artère intracrânienne, une équipe spécialisée peut le retirer par voie endovasculaire lors d’une thrombectomie mécanique, réalisée avec la thrombolyse, après son échec ou seule si la thrombolyse est contre-indiquée. [4] La thrombectomie doit habituellement être réalisée dans les 6 heures après l’AVC ; pour certaines prises en charge tardives, une imagerie de perfusion aide l’équipe à décider si un traitement au-delà de ce délai peut être tenté. [4] [3]

Prévenir un nouveau caillot

Après un AVC ischémique, un médecin prescrit un antiagrégant plaquettaire pour empêcher les plaquettes de s’agglutiner et de former de nouveaux caillots. [4] Un anticoagulant n’est utilisé que dans certaines situations, notamment lorsque le caillot vient du cœur en présence d’une fibrillation auriculaire ou d’une maladie des valves cardiaques. [4] Les anticoagulants et les antiagrégants comportent un risque de saignement : respectez la surveillance prescrite et, en cas de saignement, contactez rapidement votre médecin ou rendez-vous aux urgences de l’hôpital le plus proche. [4] [2] Sous antivitamine K, des prises de sang régulières mesurent l’INR afin que le médecin puisse ajuster le traitement, car une dose trop forte favorise les saignements tandis qu’une dose trop faible favorise la formation de caillots. [2]

Récupération et rééducation

L’évolution varie selon le type et la localisation de l’AVC, l’étendue des lésions, la rapidité de la prise en charge et la rééducation : une récupération totale est possible, mais des séquelles motrices, cognitives, visuelles, langagières ou psychologiques et une perte d’autonomie peuvent persister. [3] Après la phase aiguë d’un AVC ischémique, la rééducation commence le plus rapidement possible dès que l’état de santé le permet, d’abord à l’hôpital puis à domicile ou dans un centre spécialisé selon les besoins. [4] La rééducation peut associer médecin de réadaptation, kinésithérapeute, orthophoniste et ergothérapeute, et être poursuivie au-delà de six mois si elle reste nécessaire. [2]

Suivi médical et traitements au long cours

Après la phase aiguë d’un AVC ischémique, un suivi médical à vie est assuré par le médecin traitant avec, selon les besoins, le neurologue, le médecin de réadaptation, le kinésithérapeute, l’orthophoniste ou l’ergothérapeute ; respectez le rythme des consultations, bilans et séances de rééducation. [2] En dehors des signes neurologiques brutaux qui imposent d’appeler immédiatement le 15 ou le 112, avertissez sans délai votre médecin de tout symptôme inhabituel, nouveau ou inquiétant. [2] [3] Pour les traitements de prévention au long cours prescrits après l’AVC, respectez la prescription sans interruption et à vie, ne les modifiez pas et ne les arrêtez pas sans avis médical, et signalez tout effet indésirable au médecin traitant ou au prescripteur. [2]

Réduire le risque de récidive

L’hypertension artérielle, le diabète, la fibrillation auriculaire, le tabagisme, un taux élevé de cholestérol, le surpoids, la sédentarité et certaines consommations d’alcool font partie des facteurs associés au risque d’AVC sur lesquels une action est possible. [1] Après un AVC, la prévention d’une récidive repose sur le traitement de la cause et des facteurs de risque, notamment le contrôle de la tension, du diabète et du cholestérol, ainsi que sur l’arrêt du tabac et une activité physique adaptée à l’état de santé. [4] Le médecin traitant évalue le risque cardiovasculaire global et détermine avec la personne les changements d’habitudes et les traitements éventuellement nécessaires. [5]

Contraception, ménopause et conduite

Après un AVC, une contraception estroprogestative, comme certaines pilules, est contre-indiquée ; une femme concernée doit en parler à son médecin pour choisir une autre contraception. [2] [4] Si un traitement hormonal de la ménopause est en cours après un AVC, parlez-en au médecin traitant ou au gynécologue en vue de son arrêt, sans le modifier seule. [4] Avant de reprendre la conduite après un AVC, une visite auprès d’un médecin agréé par la préfecture est obligatoire ; il décide si la conduite peut reprendre et si le véhicule doit être aménagé. [2]