Hyperlipidémie familiale mixte : comprendre le bilan, les risques et la prise en charge

Une hyperlipidémie mixte désigne une augmentation à la fois du cholestérol et des triglycérides dans le sang. [1] La maladie héréditaire précisément décrite dans les sources spécialisées est l’hyperlipidémie familiale combinée, dont l’expression lipidique peut varier entre les personnes et au sein d’une même famille. [2] Elle peut se manifester par une hausse du cholestérol, des triglycérides, du LDL-cholestérol ou de l’apolipoprotéine B, parfois associée à un HDL-cholestérol bas. [2] Cette maladie augmente le risque d’athérosclérose et de maladie cardiovasculaire, mais elle ne peut pas être reconnue à partir d’un symptôme ou d’un résultat isolé. [2] [1]

Une maladie distincte d’une simple dyslipidémie mixte

Le caractère « mixte » décrit le type d’anomalie biologique, tandis que le caractère « familial » oriente vers une dyslipidémie primitive liée à des facteurs génétiques. [1] L’hyperlipidémie familiale combinée est considérée comme une maladie complexe faisant intervenir plusieurs anomalies et mécanismes plutôt qu’une mutation unique clairement identifiée. [1] [2] Elle a d’abord été décrite selon un mode de transmission dominant, mais les connaissances ultérieures ont montré une hérédité multigénique plus complexe. [2] Elle ne doit pas être confondue avec l’hypercholestérolémie familiale, qui est notamment caractérisée par une diminution de l’élimination des particules LDL liée à une anomalie des récepteurs LDL. [1]

Pourquoi les résultats peuvent varier

Dans l’hyperlipidémie familiale combinée, le foie peut produire en excès des lipoprotéines contenant l’apolipoprotéine B, notamment les VLDL et les LDL. [2] L’élimination des LDL et des particules riches en triglycérides peut également être ralentie. [2] Le bilan peut ainsi montrer une élévation du cholestérol et des triglycérides, une anomalie prédominante de l’un de ces lipides ou une apolipoprotéine B élevée. [2] Le profil peut différer entre deux membres atteints d’une même famille et évoluer avec l’âge ou le contexte métabolique. [2] Des facteurs secondaires peuvent rendre le profil plus visible ou aggraver les anomalies lipidiques. [1]

Une maladie souvent silencieuse

Une dyslipidémie ne provoque habituellement aucun symptôme et est souvent découverte lors d’un bilan sanguin de routine. [1] L’examen physique d’une personne atteinte d’hyperlipidémie familiale combinée est généralement sans particularité spécifique. [2] Des dépôts lipidiques cutanés appelés xanthomes peuvent exister, mais ils sont rares dans cette maladie et ne lui sont pas propres. [2] Lorsque des symptômes comme une gêne thoracique, une difficulté à respirer ou une douleur de jambe à la marche sont présents, ils peuvent traduire une atteinte cardiovasculaire associée plutôt que l’anomalie lipidique elle-même. [2]

Quels sont les risques à long terme ?

L’excès de particules lipidiques athérogènes favorise l’athérosclérose, c’est-à-dire la formation progressive de plaques dans la paroi des artères. [1] [2] L’hyperlipidémie familiale combinée est associée à un risque accru de maladie coronarienne et d’infarctus du myocarde prématuré. [1] [2] Le risque individuel dépend aussi de la sévérité des anomalies, de leur durée, de l’âge et des autres facteurs cardiovasculaires. [2] Le diabète de type 2, l’obésité, l’hypertension, le tabagisme, l’alcool, l’hypothyroïdie et certaines maladies du foie peuvent contribuer au risque ou aggraver le profil lipidique. [1] [2] Des triglycérides très élevés exposent en outre à une pancréatite aiguë. [1]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L’évaluation commence par un profil lipidique comprenant le cholestérol total, les triglycérides, le HDL-cholestérol et le LDL-cholestérol. [1] La mesure de l’apolipoprotéine B peut apporter une information supplémentaire lorsque les triglycérides sont élevés ou qu’un syndrome métabolique est présent. [1] Les antécédents familiaux de dyslipidémie, de maladie cardiovasculaire précoce ou de décès prématuré d’origine cardiaque ou cérébrovasculaire sont particulièrement importants. [2] La variabilité du profil lipidique explique que l’interprétation puisse nécessiter plusieurs résultats et l’étude des données concernant d’autres membres de la famille. [2] Le bilan doit aussi rechercher des causes secondaires ou aggravantes, notamment un diabète, une hypothyroïdie, une maladie rénale ou hépatique, une consommation excessive d’alcool et certains médicaments. [1] Un bilan réalisé pendant une maladie aiguë peut être difficile à interpréter, car l’inflammation modifie temporairement plusieurs paramètres lipidiques. [1] Le diagnostic différentiel comprend notamment l’hypercholestérolémie familiale, les hypertriglycéridémies génétiques et différentes causes non génétiques d’augmentation des lipides. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise à corriger les anomalies lipidiques et à diminuer le risque de complications cardiovasculaires prématurées. [2] [1] Elle associe des mesures de mode de vie, la correction des facteurs aggravants et, selon le profil lipidique et le risque cardiovasculaire, des médicaments hypolipémiants. [1] [2] Les mesures alimentaires cherchent notamment à diminuer les graisses saturées et à augmenter les fibres solubles. [1] L’activité physique et la recherche d’un poids adapté font également partie des mesures générales. [1] [2] Le traitement du diabète et de l’hypertension ainsi que l’arrêt du tabac contribuent à réduire le risque cardiovasculaire global. [1] Lorsque le LDL-cholestérol est la cible principale, les statines constituent habituellement le traitement médicamenteux de référence. [1] Les statines peuvent provoquer des effets musculaires ou une élévation des enzymes hépatiques et sont contre-indiquées pendant la grossesse et l’allaitement. [1] Lorsque les triglycérides sont fortement élevés, la réduction de l’alcool et des sucres simples, la perte de poids et certains médicaments ciblant les triglycérides peuvent être envisagés. [1] Les fibrates abaissent les triglycérides mais peuvent entraîner des effets digestifs, une élévation des enzymes hépatiques et une augmentation de la toxicité musculaire lorsqu’ils sont associés à certaines statines. [1] Le choix d’un traitement dépend donc de la composante lipidique prédominante, des autres maladies, des traitements déjà pris et de la tolérance individuelle. [1]

Pourquoi un suivi dans le temps est nécessaire

Le profil lipidique doit être contrôlé après la mise en place ou la modification de la prise en charge afin d’en apprécier l’efficacité. [1] Le suivi sert aussi à évaluer la tolérance des médicaments et l’évolution des autres facteurs de risque cardiovasculaire. [2] [1] La présence d’une forme familiale rend pertinente l’évaluation des antécédents et du profil lipidique des proches, sans que les passages disponibles permettent de préciser ici les modalités françaises de ce dépistage. [2]