Hyperhomocystéinémie : définition, causes, bilan et limites des traitements

L’hyperhomocystéinémie correspond à une concentration d’homocystéine dans le sang supérieure à la normale, une synthèse clinique la définissant par une valeur dépassant 15 micromoles par litre. [2] Il s’agit avant tout d’une anomalie biologique pouvant accompagner plusieurs situations, et non d’un diagnostic qui en indique immédiatement la cause. [2] Elle peut être découverte sans symptôme, notamment chez une personne présentant par ailleurs une maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire. [2] L’hyperhomocystéinémie ne doit pas être confondue avec l’homocystinurie, une maladie génétique rare susceptible de provoquer une élévation sévère de l’homocystéine et des manifestations touchant notamment les yeux, le squelette, le développement ou les vaisseaux. [1] [2]

À quoi sert l’homocystéine et pourquoi son taux augmente-t-il ?

L’homocystéine est un acide aminé produit par le métabolisme et non directement apporté par l’alimentation. [2] Elle peut être recyclée en méthionine ou transformée en cystéine grâce à des enzymes et à l’intervention des vitamines B12, B6 et B9, aussi appelée folate. [2] Une élévation de son taux traduit donc une perturbation de l’une de ces voies métaboliques. [2]

Les causes acquises les plus fréquentes rapportées sont les carences en folates, en vitamine B6 ou en vitamine B12. [1] Une consommation d’alcool ou certaines situations favorisant une carence vitaminique peuvent également être associées à une augmentation de l’homocystéine. [2] Une maladie rénale chronique ou une hypothyroïdie font partie des affections décrites en association avec un taux élevé, sans que cette seule association suffise à établir la cause chez une personne donnée. [2]

Des anomalies génétiques d’enzymes intervenant dans le métabolisme de l’homocystéine ou des folates peuvent aussi être en cause. [1] [2] Un déficit homozygote en cystathionine bêta-synthase peut multiplier le taux plasmatique d’homocystéine par au moins dix, tandis que des élévations moins importantes sont observées chez certains porteurs hétérozygotes ou dans d’autres anomalies du métabolisme des folates. [1]

Quels signes peut provoquer une hyperhomocystéinémie ?

L’hyperhomocystéinémie peut être entièrement asymptomatique, et sa présentation dépend largement de sa cause. [2] Lorsqu’elle accompagne une carence en vitamines B12, B6 ou B9, les manifestations rapportées peuvent comprendre une fatigue, des engourdissements ou fourmillements, une perte de poids ou des troubles cognitifs. [2] Ces manifestations dépendent de l’affection sous-jacente et ne permettent pas, à elles seules, de reconnaître une hyperhomocystéinémie. [2]

Chez l’enfant, un déplacement du cristallin ou un retard du développement peuvent faire rechercher une homocystinurie. [2] Des antécédents familiaux d’homocystinurie, une ostéoporose, un glaucome ou un décollement de rétine, surtout chez l’enfant ou l’adulte jeune, constituent également des éléments d’orientation décrits. [2] Chez l’adulte atteint d’homocystinurie, une maladie vasculaire peut constituer une manifestation importante. [2]

Quel est le lien avec les thromboses ?

L’hyperhomocystéinémie peut prédisposer à la formation de caillots dans les artères ou les veines. [1] Une atteinte des cellules qui tapissent les vaisseaux, possiblement liée à une production accrue de radicaux libres, fait partie des mécanismes proposés. [1] Ce lien doit toutefois être interprété avec prudence, car certaines études ne retrouvent plus d’association significative après prise en compte complète des facteurs pouvant fausser les résultats. [1] Un taux élevé ne démontre donc pas à lui seul qu’il est la cause d’une thrombose ou d’une maladie cardiovasculaire. [1]

Comment l’anomalie est-elle évaluée ?

L’anomalie est mise en évidence par une mesure de l’homocystéine plasmatique, décrite à jeun chez les patients pour lesquels elle est cliniquement suspectée. [1] L’interprétation ne se limite pas au chiffre, car l’évaluation clinique recherche notamment une carence vitaminique, une affection associée ou des signes orientant vers une homocystinurie. [1] [2] Lorsqu’une homocystinurie est envisagée, l’histoire personnelle, l’examen clinique et les antécédents familiaux font partie de l’évaluation initiale. [2]

La mesure systématique de l’homocystéine après une thromboembolie veineuse ou artérielle est déconseillée par la synthèse clinique disponible. [1] En dehors de signes évocateurs d’homocystinurie, l’intérêt de mesurer puis de traiter une élévation de l’homocystéine reste controversé. [2]

Quels sont les principes et les limites du traitement ?

Une supplémentation en acide folique, en vitamine B12 ou en vitamine B6, utilisée seule ou en association, peut normaliser la concentration plasmatique d’homocystéine. [1] Chez les personnes ayant une hyperhomocystéinémie sans homocystinurie, les essais randomisés n’ont toutefois pas démontré que l’abaissement du taux par ces vitamines réduisait le risque de thrombose artérielle ou veineuse. [1] [2] La normalisation d’un résultat biologique ne signifie donc pas nécessairement que le risque clinique associé est diminué. [1]

La situation est différente dans l’homocystinurie avec hyperhomocystéinémie sévère, pour laquelle des traitements abaissant l’homocystéine ont été associés à une réduction du risque cardiovasculaire. [2] Les résultats concernant l’homocystinurie ne doivent pas être généralisés à toute élévation modérée ou acquise de l’homocystéine. [2] En l’absence d’homocystinurie, les bénéfices et les limites d’une mesure ou d’un traitement doivent être appréciés selon le contexte clinique plutôt que par une supplémentation identique pour tous. [2]

Que retenir pour le suivi et la prévention ?

L’analyse des apports alimentaires en folates, en vitamine B6 et en vitamine B12 peut faire partie de l’évaluation d’une hyperhomocystéinémie. [2] La conduite dépend aussi de l’existence d’une carence, d’une maladie associée ou d’éléments faisant suspecter une forme génétique. [1] [2] Les données disponibles ne justifient pas un traitement vitaminique destiné à abaisser l’homocystéine chez toutes les personnes sans distinction. [1] [2]