Abdomen aigu : signes d’alerte, évaluation et exemple de l’ischémie mésentérique

Dans les documents disponibles, l’expression « abdomen aigu » désigne le contexte d’une douleur abdominale aiguë pour laquelle plusieurs urgences doivent être recherchées. [1] Une pancréatite, une perforation digestive, une occlusion intestinale, une complication liée à un calcul biliaire ou rénal et une cause vasculaire font notamment partie des diagnostics possibles. [1] L’ischémie mésentérique aiguë, qui correspond à une souffrance de l’intestin liée à un apport sanguin insuffisant, n’est donc qu’une cause possible d’abdomen aigu. [1]

Quels signes peuvent évoquer une urgence vasculaire intestinale ?

Dans l’ischémie mésentérique aiguë, la douleur abdominale est habituellement brutale ou rapidement progressive, intense, souvent située autour du nombril ou diffuse. [1] Au début, l’intensité de cette douleur peut contraster avec une palpation abdominale qui paraît faussement rassurante. [1] Des vomissements, une diarrhée ou une hémorragie digestive peuvent accompagner la douleur, mais leur présence n’est pas constante. [1]

Une douleur abdominale aiguë brutale et/ou résistante aux antalgiques de palier 2 doit faire suspecter une ischémie mésentérique aiguë et justifie une évaluation en urgence. [1] L’absence d’antécédent vasculaire ne suffit pas à écarter cette urgence. [1]

Comment le diagnostic est-il recherché ?

Il n’existe pas de biomarqueur suffisamment sensible et spécifique pour confirmer ou exclure à lui seul une ischémie mésentérique aiguë. [1] En particulier, un taux normal de lactate dans le sang n’élimine pas ce diagnostic et peut donner une fausse impression de sécurité. [1] Toute suspicion d’ischémie mésentérique aiguë nécessite un angioscanner abdominal triphasique en urgence, réalisé sans injection puis avec un produit de contraste aux temps artériel et portal. [1] Cet examen recherche une obstruction ou un rétrécissement vasculaire, des signes de souffrance intestinale et une autre cause susceptible d’expliquer l’abdomen aigu. [1] Dans les formes très précoces, les signes de souffrance de l’intestin peuvent être discrets ou exceptionnellement absents au scanner. [1] Les performances de l’examen dépendent notamment du protocole utilisé, de l’information transmise au radiologue et de son expertise. [1]

Quels sont les principes des soins en cas d’ischémie mésentérique aiguë ?

Le traitement de l’ischémie mésentérique aiguë est une urgence absolue dont l’objectif est de préserver autant que possible la viabilité de l’intestin. [1] La prise en charge associe des soins médicaux, comprenant notamment des traitements antithrombotiques et une antibiothérapie, à une stratégie de restauration de la circulation sanguine lorsque celle-ci est possible. [1] Pour une atteinte artérielle, la stratégie de revascularisation doit être discutée en urgence avec une équipe vasculaire. [1] Une intervention chirurgicale digestive peut être nécessaire lorsqu’une nécrose intestinale est suspectée ou présente. [1] Cette prise en charge est multidisciplinaire et peut réunir des spécialistes de gastroentérologie, de radiologie interventionnelle, de chirurgie digestive et vasculaire ainsi que de réanimation. [1]

Quelle peut être l’évolution ?

Une ischémie mésentérique aiguë diagnostiquée et traitée précocement peut être réversible. [1] Sans restauration rapide d’un apport sanguin suffisant, la souffrance intestinale peut évoluer vers une nécrose irréversible. [1] Cette évolution peut entraîner une péritonite, une réaction inflammatoire généralisée et une défaillance de plusieurs organes potentiellement fatale. [1] Lorsqu’une résection intestinale étendue est nécessaire, l’un des enjeux est de prévenir un intestin grêle trop court et une dépendance à la nutrition parentérale. [1]