CHLORHYDRATE DE VALACICLOVIR

L'essentiel à retenir

Le chlorhydrate de valaciclovir est un médicament antiviral de la famille des nucléosides (code ATC J05AB11) utilisé pour traiter les infections causées par les virus de l'herpès, du zona et le cytomégalovirus. Il est principalement prescrit pour le traitement du zona, de l'herpès génital et labial, ainsi que pour la prévention des infections à cytomégalovirus après transplantation. Cette substance active est disponible sous plusieurs noms commerciaux dont Zelitrex (médicament de référence) et de nombreux génériques comme Valaciclovir Viatris ou Valaciclovir Biogaran. Ce médicament est disponible uniquement sur ordonnance et est remboursé à 65% par la Sécurité sociale.

Indications thérapeutiques

Le chlorhydrate de valaciclovir est indiqué dans le traitement de plusieurs types d'infections virales :

Infections à virus varicelle-zona (VZV)

• Zona : traitement chez l'adulte avec un système immunitaire normal
• Zona ophtalmique : infection touchant l'œil chez l'adulte
• Zona chez les patients immunodéprimés : personnes ayant des défenses immunitaires affaiblies

Infections à virus de l'herpès simplex (HSV)

• Premier épisode d'herpès génital chez l'adulte et l'adolescent
• Récidives d'herpès génital : traitement et prévention des poussées répétées
• Herpès labial (bouton de fièvre)
• Infections oculaires à herpès : traitement et prévention des récidives

Infections à cytomégalovirus (CMV)

• Prévention après transplantation d'organe : éviter l'infection chez les patients transplantés

Points de sécurité essentiels

⚠️ Informations critiques de sécurité :

• Hydratation obligatoire : maintenir un apport hydrique suffisant pendant tout le traitement pour éviter les problèmes rénaux
• Surveillance rénale : chez les personnes âgées et les insuffisants rénaux, surveiller étroitement la fonction des reins
• Adaptation des doses : la posologie doit être réduite en cas d'insuffisance rénale selon des tableaux précis
• Signes d'alerte neurologiques : en cas de confusion, hallucinations, tremblements ou convulsions, arrêter immédiatement et consulter en urgence
• Grossesse : consulter impérativement un médecin avant toute prise
• Ne pas dépasser : ne jamais modifier les doses sans avis médical

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le valaciclovir est exclusivement disponible sous forme orale : - Comprimés pelliculés (71% des spécialités) - Comprimés pelliculés sécables (29% des spécialités)

Posologie selon les indications

Zona et zona ophtalmique

Adulte avec système immunitaire normal : - Posologie : 1000 mg trois fois par jour pendant 7 jours - Débuter le traitement le plus tôt possible, idéalement dans les 72 heures

Adulte immunodéprimé : - Posologie : 1000 mg trois fois par jour pendant au moins 7 jours et 2 jours après formation des croûtes - Débuter dans la semaine suivant l'apparition des vésicules

Infections à herpès simplex (adulte et adolescent ≥ 12 ans)

Traitement des poussées : - Posologie usuelle : 500 mg deux fois par jour - Durée : 3 à 5 jours pour les récidives, jusqu'à 10 jours pour un premier épisode - Chez l'immunodéprimé : 1000 mg deux fois par jour pendant au moins 5 jours

Herpès labial (bouton de fièvre) : - Posologie : 2000 mg deux fois par jour pendant 1 jour uniquement - Seconde dose 12 heures après la première (minimum 6 heures) - Débuter dès les premiers symptômes

Prévention des récidives : - Patient immunocompétent : 500 mg une fois par jour - Patient immunodéprimé : 500 mg deux fois par jour - Réévaluation du traitement tous les 6 à 12 mois

Prévention des infections à CMV (après transplantation)

• Posologie : 2000 mg quatre fois par jour
• Durée : généralement 90 jours, débuter dès que possible après la transplantation

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale

Les doses doivent être adaptées selon la clairance de la créatinine. Par exemple, pour le zona : - Clairance ≥ 50 ml/min : 1000 mg × 3/jour - Clairance 30-49 ml/min : 1000 mg × 2/jour
- Clairance 10-29 ml/min : 1000 mg × 1/jour - Clairance < 10 ml/min : 500 mg × 1/jour

Sujet âgé

Adaptation nécessaire en raison du risque d'insuffisance rénale et maintien d'une hydratation suffisante.

Insuffisance hépatique

Aucune modification posologique nécessaire pour les atteintes légères à modérées. Prudence pour les doses élevées (≥ 4000 mg/jour) en cas de cirrhose avancée.

Noms commerciaux et présentations

Le valaciclovir est disponible sous de nombreuses spécialités, avec 14 médicaments actuellement commercialisés :

Zelitrex est le médicament de référence (princeps) développé par le laboratoire GlaxoSmithKline. De nombreux génériques sont disponibles à des prix inférieurs, tous dosés à 500 mg. Les présentations de 42 comprimés sont également disponibles pour les traitements prolongés, avec des prix variant de 30,24 € à 32,11 €.

Effets indésirables possibles

Très fréquents (≥ 1/10)

• Céphalées (maux de tête)

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Nausées
• Sensations de vertiges
• Vomissements, diarrhées
• Éruptions cutanées incluant photosensibilité, démangeaisons

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Troubles neurologiques : confusion, hallucinations, tremblements, agitation
• Troubles sanguins : diminution des globules blancs ou des plaquettes (surtout chez les immunodéprimés)
• Troubles respiratoires : essoufflement
• Troubles digestifs : inconfort abdominal
• Troubles hépatiques : augmentation réversible des enzymes du foie
• Troubles cutanés : urticaire
• Troubles rénaux : douleurs rénales, sang dans les urines

Rares (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)

• Réaction allergique grave (anaphylaxie)
• Troubles neurologiques sévères : difficultés de coordination, troubles de l'élocution, convulsions, coma
• Gonflement du visage (angiœdème)
• Insuffisance rénale aiguë (surtout chez les personnes âgées ou avec des doses élevées)

Fréquence indéterminée

• Syndrome DRESS : réaction cutanée grave avec atteinte générale nécessitant un arrêt immédiat du traitement

Les troubles neurologiques sont généralement réversibles à l'arrêt du traitement et surviennent principalement chez les patients ayant des problèmes rénaux.

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Allergie connue au valaciclovir, à l'aciclovir ou à l'un des composants du médicament

Précautions d'emploi

• Insuffisance rénale : surveillance étroite et adaptation des doses obligatoires
• Personnes âgées : risque accru d'effets neurologiques, surveillance renforcée
• Déshydratation : maintenir un apport hydrique suffisant
• Patients immunodéprimés sévères : surveillance clinique rapprochée
• Conduite de véhicules : prudence en cas de vertiges ou troubles neurologiques

Situations nécessitant une surveillance particulière

• Zona compliqué avec atteinte des organes internes
• Infections oculaires à herpès résistantes au traitement oral
• Transplantés hépatiques recevant des doses élevées (> 4000 mg/jour)

Grossesse et allaitement

Grossesse

Les données disponibles sur l'utilisation du valaciclovir pendant la grossesse sont rassurantes mais limitées. Les registres de grossesse (111 issues documentées) et les données sur l'aciclovir (métabolite actif, 1246 issues) n'ont pas mis en évidence d'effet malformatif ou toxique pour le fœtus. Les études chez l'animal n'ont pas montré de toxicité sur la reproduction.

Le valaciclovir ne doit être utilisé pendant la grossesse que si le bénéfice escompté est supérieur aux risques potentiels. Une consultation médicale est obligatoire avant toute prise.

Allaitement

L'aciclovir (métabolite actif du valaciclovir) passe dans le lait maternel. Cependant, aux doses thérapeutiques, la quantité ingérée par le nourrisson représente moins de 2% de la dose thérapeutique d'aciclovir utilisée chez les nouveau-nés.

Le valaciclovir doit être utilisé avec précaution lors de l'allaitement et uniquement si nécessaire, après avis médical.

Fertilité

Aucune altération de la fertilité n'a été observée chez l'animal. Chez l'homme, aucune modification du sperme n'a été constatée chez 20 patients traités quotidiennement pendant 6 mois.

Interactions médicamenteuses

Médicaments nécessitant une surveillance renforcée

• Médicaments toxiques pour les reins : surveillance de la fonction rénale obligatoire
• Aminosides, cisplatine, produits de contraste iodés
• Méthotrexate, pentamidine, foscarnet
• Ciclosporine, tacrolimus

Interactions augmentant les concentrations de valaciclovir

• Cimétidine : augmente de 25% les concentrations sanguines
• Probénécide : augmente de 45% les concentrations sanguines
• Ténofovir : peut augmenter les concentrations par compétition rénale

Interaction avec les immunosuppresseurs

• Mycophénolate mofétil : augmentation mutuelle des concentrations sanguines, surveillance clinique nécessaire

Recommandations pratiques

• Informer systématiquement le médecin de tous les traitements en cours
• Surveillance renforcée de la fonction rénale lors d'associations à risque
• Prudence particulière aux doses élevées (zona, prévention CMV)

Évaluation par la HAS

La spécialité ZELITREX 500 mg (laboratoire GlaxoSmithKline) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Indications évaluées : Traitement du zona et zona ophtalmique chez l'adulte immunocompétent, zona chez l'immunodéprimé, infections à HSV et CMV
• Justification : Le service médical rendu reste important dans le traitement du zona et du zona ophtalmique chez l'adulte immunocompétent ainsi que chez le patient adulte présentant une immunodépression légère ou modérée, dans les infections à HSV et dans les infections à CMV
• ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu)
• Justification ASMR : ZELITREX n'apporte pas d'amélioration par rapport à l'aciclovir, mais présente un schéma d'administration plus simple grâce à une meilleure biodisponibilité
• Référence

Spécialités contenant CHLORHYDRATE DE VALACICLOVIR