Vitréorétinopathie proliférante : mécanisme, évolution et traitement chirurgical

La vitréorétinopathie proliférante, souvent abrégée en PVR, est une réaction anormale de cicatrisation à l'intérieur de l'œil. [1] [3] Elle survient principalement à la suite d'un décollement de rétine rhegmatogène, c'est-à-dire lié à une déchirure rétinienne, ou après un traumatisme atteignant la partie postérieure de l'œil. [1] [2] Des membranes fibreuses se forment puis se contractent sur ou sous la rétine, ce qui peut la plisser, créer de nouvelles déchirures ou entraîner un nouveau décollement. [1] [2] [3] La PVR constitue ainsi une complication menaçant la vision et une cause importante d'échec après la réparation chirurgicale d'un décollement de rétine. [2] [3]

Comment la vitréorétinopathie proliférante se forme-t-elle ?

Une déchirure, un décollement ou un traumatisme de la rétine perturbe la barrière qui sépare normalement le sang des tissus rétiniens. [2] [3] Cette lésion déclenche une inflammation et libère des cytokines ainsi que des facteurs de croissance dans le vitré. [1] [2] [3] Des cellules de l'épithélium pigmentaire rétinien, des cellules gliales, des macrophages et des fibroblastes participent alors à la formation des membranes. [1] [2] Certaines cellules acquièrent des propriétés proches de celles des myofibroblastes, capables de produire une matrice fibreuse et de se contracter. [1] [2] [3]

Ce mécanisme est appelé transition épithélio-mésenchymateuse lorsqu'une cellule épithéliale perd ses caractéristiques habituelles et devient plus mobile et contractile. [1] [2] [3] La contraction progressive des membranes exerce une traction mécanique sur la rétine. [1] [2] [3] Cette traction explique que la PVR puisse rouvrir une déchirure traitée, en provoquer une nouvelle, déformer la macula ou faire récidiver un décollement de rétine. [1] [3]

Comment la gravité est-elle évaluée ?

La gravité de la PVR est évaluée d'après l'aspect observé au fond de l'œil, l'importance de la contraction des membranes et leur répartition. [3] La classification actualisée distingue les grades A, B et C. [1] [3] Le grade A correspond notamment à la présence de cellules ou d'un trouble dans le vitré. [3] Le grade B traduit une contraction encore limitée, avec notamment un plissement de la surface rétinienne. [3] Le grade C se caractérise par des plis rétiniens de pleine épaisseur et peut être décrit selon sa localisation antérieure ou postérieure. [1] [3]

Cette classification décrit l'aspect anatomique de la maladie, mais le résultat d'une prise en charge est également apprécié selon l'attachement de la rétine et l'acuité visuelle. [3] Un succès anatomique, défini par une rétine remise en place, ne signifie donc pas nécessairement que la récupération visuelle sera complète. [2] [3]

Dans quelles situations le risque est-il plus élevé ?

Le risque de PVR n'est pas identique après un premier décollement de rétine, une récidive ou un traumatisme oculaire. [1] Les formes post-traumatiques et postopératoires doivent par conséquent être distinguées plutôt que considérées comme une situation unique. [1] Une PVR déjà présente avant l'intervention est rapportée comme un facteur fortement associé à sa progression après l'opération. [1] Une hémorragie du vitré, un décollement de la choroïde, une atteinte initiale de la macula et le tabagisme figurent également parmi les facteurs associés rapportés. [1] Il n'existe toutefois pas d'outil standardisé de référence permettant de prévoir avec certitude le risque individuel. [1]

Quel est le traitement d'une PVR constituée ?

Pour une PVR constituée, la chirurgie reste le traitement dont l'efficacité est établie. [1] [3] La prise en charge repose notamment sur la vitrectomie, qui permet d'intervenir dans la cavité vitréenne et de retirer les membranes responsables de la traction. [2] [3] Selon les lésions, la chirurgie peut aussi comprendre le traitement des déchirures rétiniennes ou une rétinectomie, qui consiste à retirer une partie de rétine fortement rétractée. [3] La complexité de la maladie peut imposer plusieurs interventions oculaires. [2]

Quelle place pour les médicaments et la prévention ?

Les médicaments étudiés cherchent principalement à freiner l'inflammation, la prolifération des cellules ou la fibrose. [1] [2] [3] Les essais randomisés ont évalué notamment des corticoïdes, des antimétabolites, des inhibiteurs du VEGF, l'héparine et d'autres agents antiprolifératifs. [2] [3] Dans l'ensemble, ces interventions n'ont pas démontré de bénéfice constant sur la remise en place de la rétine ou l'amélioration visuelle par rapport à la chirurgie seule. [1] [2] [3] Les résultats favorables observés dans certaines petites études n'ont pas toujours été reproduits dans des essais plus importants. [1] [3] Aucun traitement médicamenteux n'est donc décrit dans ces revues comme un traitement clinique standard capable de prévenir ou d'inverser la PVR. [1] [2] [3]

La recherche porte sur de nouvelles cibles moléculaires et sur des systèmes capables de délivrer les médicaments de manière plus prolongée et plus ciblée dans l'œil. [1] [2] La majorité de ces approches repose encore sur des études cellulaires, animales ou de phase précoce, ce qui ne permet pas de présumer de leur efficacité ni de leur sécurité chez un patient. [1] [2] La détection des personnes à risque et un suivi postopératoire structuré restent importants, même si aucun schéma standardisé de prévention médicamenteuse n'est établi. [1]

Quelle évolution peut-on attendre ?

La PVR peut progresser par contraction des membranes, provoquer un nouveau décollement de rétine et nécessiter une nouvelle opération. [1] [2] [3] Les revues rapportent des résultats anatomiques moins favorables pour les décollements compliqués de PVR que pour les décollements non compliqués. [1] [2] Le pronostic visuel dépend notamment de l'atteinte rétinienne, de la déformation de la macula, de la sévérité de la PVR et des récidives. [2] [3]