Vessie neurologique dans les paraparésies spastiques héréditaires : signes, bilan et soins

Chez les personnes atteintes de paraparésie spastique héréditaire, les troubles urinaires peuvent traduire une hypertonie spastique du détrusor, le muscle de la vessie qui participe à sa vidange. [1] Ces troubles apparaissent habituellement après les troubles moteurs des membres inférieurs et peuvent prendre la forme de besoins urinaires urgents ou fréquents, de difficultés à uriner ou d’une incontinence. [1]

Quels signes urinaires rechercher ?

Les principaux symptômes rapportés dans ce contexte sont l’urgenturie, la pollakiurie, la dysurie et l’incontinence. [1] Ils sont rarement signalés spontanément par les patients, ce qui justifie de les rechercher et d’évaluer leur retentissement au cours du suivi. [1] Des questionnaires validés en français peuvent contribuer à évaluer les troubles urinaires et leur effet sur la qualité de vie. [1]

Quand demander une évaluation en neuro-urologie ?

Lorsqu’un trouble sphinctérien apparaît ou qu’une complication urinaire, notamment une infection, survient chez une personne atteinte de paraparésie spastique héréditaire, une orientation vers un médecin spécialisé en neuro-urologie est recommandée. [1] L’évaluation spécialisée peut comporter un calendrier des mictions sur trois jours, une échographie de l’appareil urinaire avec mesure de l’urine restant dans la vessie après la miction, une mesure du débit urinaire ou des examens biologiques. [1] Selon la situation, des examens plus invasifs, comme un bilan urodynamique, une cystographie ou une cystoscopie, peuvent être envisagés au cas par cas. [1]

Pourquoi le bilan urodynamique peut-il guider les soins ?

Dans les cohortes de personnes atteintes de paraparésie spastique héréditaire, le profil le plus fréquent associe une hyperactivité du détrusor à la persistance d’un résidu d’urine après la miction, mais d’autres profils sont possibles. [1] Cette diversité justifie que le traitement soit prescrit par un médecin expert des troubles vésico-sphinctériens et, idéalement, orienté par les résultats du bilan urodynamique. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

En présence d’une hyperactivité du détrusor, des médicaments anticholinergiques sont habituellement utilisés en première intention, mais ils peuvent aggraver des troubles anorectaux comme la constipation. [1] La neuromodulation du nerf tibial postérieur consiste à stimuler ce nerf à la face interne de la cheville au moyen d’un appareil externe relié à des électrodes adhésives. [1] Elle peut être proposée en première ou en seconde intention selon les symptômes, la situation du patient et sa tolérance aux traitements pris par voie orale. [1]

Avant des injections de toxine botulinique dans le détrusor, la capacité du patient à réaliser des autosondages doit être vérifiée et, si cette technique devient nécessaire, un apprentissage en neuro-urologie est prévu. [1] Les sondages intermittents peuvent notamment être envisagés en cas de dyssynergie entre la vessie et le sphincter après l’échec des alpha-bloquants, ou lorsque la vessie se contracte insuffisamment, si le patient peut les réaliser. [1] Les méthodes permanentes de drainage urinaire, comme la sonde à demeure ou le cathéter sus-pubien, ne sont pas recommandées en première intention et sont présentées comme des solutions palliatives. [1] Si les sondages sont impossibles ou si des complications surviennent, une solution chirurgicale peut être discutée après une évaluation associant notamment médecine physique et de réadaptation, urologie et neurologie. [1]