Hypoactivité vésicale : comprendre les difficultés de vidange de la vessie

Les documents disponibles décrivent principalement l’hypoactivité du détrusor, c’est-à-dire une diminution de la capacité du muscle de la vessie à se contracter pour évacuer l’urine. [1] Ce mécanisme peut entraîner une rétention urinaire, une vidange incomplète de la vessie et des fuites par regorgement lorsque la vessie est trop remplie. [1] Ces manifestations ne suffisent pas à identifier personnellement leur cause, car une obstruction de l’évacuation vésicale peut produire un tableau proche ou coexister avec un trouble de la contraction. [1] [2]

Quels signes peuvent accompagner une mauvaise vidange de la vessie ?

Une vessie insuffisamment contractile peut retenir de l’urine après la miction. [1] Lorsque la rétention devient importante, de petites fuites répétées peuvent survenir par regorgement. [1] [2] Dans la vessie neurogène atone, les signes décrits comprennent une rétention urinaire et des fuites constantes en goutte-à-goutte. [2] Un jet faible, une miction intermittente, un retard au démarrage ou une impression de vidange incomplète peuvent orienter l’évaluation, mais ne permettent pas à eux seuls de distinguer une hypoactivité du détrusor d’un obstacle. [1]

L’hypoactivité du détrusor ne doit pas être confondue avec la vessie hyperactive, qui correspond à une urgenturie avec ou sans fuite, souvent accompagnée de mictions fréquentes et nocturnes. [1] Une hyperactivité du détrusor peut néanmoins s’associer à une contractilité diminuée, avec des envies pressantes, un débit faible et une rétention. [1]

Quelles peuvent être les causes ?

L’hypoactivité du détrusor peut être liée à une atteinte de la moelle épinière, des racines nerveuses ou des nerfs qui commandent la vessie. [1] Parmi les causes documentées figurent notamment certaines compressions discales, des tumeurs, des lésions chirurgicales et des neuropathies associées au diabète, à l’alcool ou à une carence en vitamine B12. [1] [2] Chez l’homme, une obstruction chronique de l’évacuation peut distendre la vessie et altérer progressivement sa capacité à se contracter. [1] Chez la femme, l’hypoactivité du détrusor est souvent décrite comme idiopathique, ce qui signifie qu’aucune cause précise n’est identifiée. [1]

Certains médicaments, notamment ceux ayant un effet anticholinergique, ainsi que les opioïdes, peuvent diminuer la contractilité de la vessie et favoriser une rétention ou une incontinence par regorgement. [1] Une revue des traitements pris fait donc partie de l’évaluation, sans que le patient doive arrêter ou modifier seul un médicament. [1] Une diminution modérée de l’efficacité du détrusor peut aussi accompagner le vieillissement sans provoquer nécessairement une incontinence. [1]

Comment le bilan recherche-t-il le mécanisme en cause ?

Le bilan commence par l’histoire des troubles urinaires, leur ancienneté, les habitudes de miction, la fonction intestinale, les médicaments et les antécédents neurologiques, chirurgicaux, pelviens ou obstétricaux. [1] Un calendrier mictionnel peut aider à noter les horaires et les volumes urinés ainsi que les épisodes de fuite en fonction des boissons, des activités, des médicaments et du sommeil. [1] L’examen clinique peut notamment rechercher une distension de la vessie, un obstacle, un fécalome ou des signes d’atteinte neurologique. [1]

La mesure du résidu post-mictionnel par échographie, ou parfois par cathétérisme, évalue la quantité d’urine restant dans la vessie après avoir uriné. [1] Un résidu élevé peut évoquer une hypoactivité du détrusor ou une obstruction, mais il ne permet pas à lui seul de les différencier. [1] L’analyse et la culture des urines ainsi que l’évaluation de la fonction rénale peuvent compléter le bilan. [1] Dans un contexte de vessie neurogène, une échographie rénale peut également rechercher une dilatation des voies urinaires. [2]

Des examens urodynamiques peuvent être proposés lorsque l’évaluation initiale ne suffit pas ou lorsqu’il faut préciser le fonctionnement de la vessie avant une intervention. [1] Ils étudient notamment les pressions, le débit urinaire, la contraction du détrusor et la coordination entre la vessie et le sphincter. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la cause de la mauvaise vidange, de la quantité d’urine retenue, des complications éventuelles et de l’autonomie de la personne. [1] [2] Lorsqu’un médicament contribue au trouble, son indication et son schéma d’administration peuvent être réévalués par le professionnel qui suit le patient. [1] Lorsqu’un obstacle est présent, le traitement vise sa cause plutôt que la seule faiblesse de contraction de la vessie. [1]

En cas d’hypoactivité importante du détrusor, l’objectif principal peut être de drainer la vessie pour réduire le volume d’urine résiduel. [1] L’autosondage intermittent est une modalité décrite lorsque la vessie ne se vide pas suffisamment, tandis qu’une sonde à demeure est réservée à certaines situations. [1] [2] Ces techniques nécessitent une indication, un apprentissage et un suivi adaptés, notamment en raison du risque d’infections et de complications urétrales associé aux sondes. [1] [2] Le béthanéchol, médicament destiné à favoriser la contraction vésicale, est décrit comme habituellement inefficace et peut provoquer des effets indésirables. [1]

Pourquoi un suivi peut-il être nécessaire ?

Dans la vessie neurogène, une mauvaise vidange peut s’accompagner d’infections urinaires répétées, de calculs ou d’une dilatation des voies urinaires susceptible d’endommager les reins. [2] Le suivi peut alors comprendre une surveillance de la fonction rénale, des infections urinaires et de l’efficacité du drainage. [2] Des difficultés persistantes à uriner, une sensation de vidange incomplète ou des fuites par regorgement justifient une évaluation médicale afin de rechercher une rétention et d’en déterminer le mécanisme. [1]