Vasoplégie : comprendre ce syndrome circulatoire grave

La vasoplégie est un syndrome de défaillance circulatoire dans lequel une dilatation profonde des vaisseaux entraîne une forte diminution des résistances vasculaires et une hypotension persistante malgré un volume sanguin circulant jugé suffisant. [2] Le débit cardiaque peut être conservé ou augmenté, car le problème principal concerne le tonus des vaisseaux plutôt que la capacité du cœur à éjecter le sang. [2] Cette situation peut compromettre l'irrigation des organes et s'accompagner d'une atteinte rénale, d'une défaillance de plusieurs organes ou d'un risque accru de décès dans ses formes sévères. [2]

Dans quelles situations une vasoplégie peut-elle survenir ?

La vasoplégie est notamment décrite après une chirurgie cardiaque utilisant une circulation extracorporelle, c'est-à-dire un dispositif qui remplace temporairement la fonction du cœur et des poumons pendant l'intervention. [2] Elle peut également apparaître chez des patients recevant une assistance circulatoire mécanique, notamment une ECMO veino-artérielle ou une assistance ventriculaire. [2] Une vasoplégie peut aussi être provoquée par un sepsis, au cours duquel l'infection et la réponse inflammatoire perturbent durablement la capacité des vaisseaux à se contracter. [3] Ces contextes ne sont pas interchangeables, car les mécanismes associés, les autres défaillances présentes et les modalités de surveillance peuvent différer. [2]

Pourquoi les vaisseaux ne maintiennent-ils plus la pression artérielle ?

La vasoplégie ne résulte généralement pas d'un mécanisme unique, mais d'une association entre inflammation, atteinte de la paroi interne des vaisseaux, perturbation des systèmes hormonaux qui règlent la pression et dysfonction de la microcirculation. [2] Pendant une circulation extracorporelle ou une assistance mécanique, le contact du sang avec des surfaces artificielles peut activer rapidement les systèmes inflammatoires et de coagulation. [2] Le traumatisme chirurgical, l'interruption puis le rétablissement de l'irrigation des tissus et les contraintes anormales exercées sur le sang peuvent amplifier cette réponse. [2] L'inflammation peut entraîner une production excessive de monoxyde d'azote, une substance qui relâche les muscles de la paroi vasculaire et contribue à la baisse des résistances vasculaires. [2] Une diminution relative de la vasopressine et une perturbation du système rénine-angiotensine-aldostérone peuvent également réduire la capacité de l'organisme à restaurer le tonus vasculaire. [2] Dans le sepsis, les cellules musculaires de la paroi des vaisseaux peuvent perdre une partie de leur capacité contractile sous l'effet de l'inflammation, des troubles métaboliques et des perturbations du calcium cellulaire. [3]

Quelle différence avec une défaillance du cœur ou un manque de volume ?

Dans un choc cardiogénique, la circulation est insuffisante en raison d'une défaillance du cœur et d'un débit cardiaque inadéquat. [2] Dans une vasoplégie isolée, le cœur peut au contraire fournir un débit normal ou élevé, mais les vaisseaux sont trop dilatés pour maintenir une pression et une distribution du sang adaptées. [2] Une vasoplégie est aussi définie en tenant compte d'un volume intravasculaire adéquat, ce qui la distingue en principe d'une hypotension expliquée uniquement par un manque de volume. [2] En pratique, une vasoplégie et une défaillance cardiaque peuvent coexister, en particulier après une chirurgie cardiaque ou sous ECMO, créant un état de choc mixte. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Dans les contextes principalement étudiés ici — chirurgie cardiaque et assistance circulatoire mécanique —, il n'existe pas de définition diagnostique universellement acceptée de la vasoplégie. [2] Les définitions utilisées dans les études associent généralement une hypotension persistante, de faibles résistances vasculaires et un besoin de médicaments vasopresseurs, sans dysfonction ventriculaire suffisante pour expliquer seule la situation. [2] Les seuils de pression artérielle, de débit cardiaque et de résistances vasculaires varient néanmoins selon les études, ce qui explique une partie des différences de fréquence rapportées. [2] L'évaluation doit rechercher une défaillance cardiaque associée et d'autres causes d'hypotension afin d'identifier un éventuel état de choc mixte. [2] Dans les contextes principalement étudiés ici, la vasoplégie est donc un diagnostic hémodynamique établi dans un cadre hospitalier et ne peut pas être reconnue à partir d'un symptôme isolé. [2]

Quels sont les risques et les principes généraux des soins ?

Une vasodilatation persistante peut altérer la circulation dans les petits vaisseaux même lorsque le débit cardiaque et la pression artérielle paraissent corrigés. [2] Cette discordance entre les paramètres généraux de la circulation et l'irrigation réelle des tissus peut contribuer à la persistance d'une atteinte des organes. [2] Les formes sévères nécessitent souvent un soutien vasopresseur prolongé et sont associées à davantage d'atteintes rénales, de ventilation mécanique, de séjours prolongés en réanimation et de décès. [2] Dans les contextes de chirurgie cardiaque et d'assistance circulatoire mécanique principalement documentés, la prise en charge s'appuie sur une évaluation hémodynamique complète permettant de déterminer la part respective de la vasodilatation, du volume circulant et de la fonction cardiaque. [2] L'exposition prolongée ou importante aux vasopresseurs peut elle-même être associée à une ischémie des tissus, à des troubles du rythme cardiaque et à une atteinte rénale, ce qui justifie une surveillance étroite. [2]

Quels facteurs augmentent le risque après une chirurgie cardiaque ?

Après une circulation extracorporelle, le risque de vasoplégie résulte généralement de l'association de plusieurs caractéristiques du patient, traitements antérieurs et contraintes opératoires. [2] Les facteurs associés comprennent notamment une insuffisance cardiaque préexistante, une fonction rénale altérée, un âge avancé, un diabète et certains traitements agissant sur le système rénine-angiotensine. [2] Une circulation extracorporelle prolongée, une intervention complexe, une nouvelle opération cardiaque et des transfusions importantes sont également associées à un risque accru. [2] Aucun facteur isolé ne suffit toutefois à prédire qu'une vasoplégie surviendra. [2] Les scores de prédiction disponibles restent des outils complémentaires et ne remplacent pas l'évaluation individuelle de l'équipe médicale. [2]

Quand demander une aide médicale immédiate ?

Lorsqu'une infection est suspectée, une confusion, une difficulté à respirer, une peau bleue, grise, très pâle ou marbrée, des frissons incontrôlables ou une très faible quantité d'urines peuvent être des signes de sepsis. [1] Une personne malade qui présente de tels signes ou dont l'état paraît gravement anormal doit obtenir immédiatement une aide médicale, car le sepsis peut évoluer rapidement vers un choc septique et nécessite un traitement urgent à l'hôpital. [1] Tous les signes possibles ne sont pas nécessairement présents en même temps. [1]