Hémorragie intracérébrale spontanée : diagnostic, soins et évolution

L’hémorragie intracérébrale spontanée, également désignée dans le document source comme une hémorragie intraparenchymateuse, est une forme d’accident vasculaire cérébral hémorragique. [1] Elle constitue une urgence neurologique associée à un risque important de décès et de handicap. [1] Cette fiche traite surtout de cette forme intraparenchymateuse et ne décrit pas toutes les situations que peut recouvrir l’expression plus large « hémorragie cérébrale ». [1]

Quelles peuvent être les causes ?

Une hémorragie intracérébrale spontanée peut être liée à une atteinte des petits ou des gros vaisseaux, à une malformation vasculaire ou à un trouble de la coagulation. [1] La recherche de la cause tient notamment compte de l’âge, de la localisation du saignement et de la présence éventuelle d’une maladie des petits vaisseaux ou d’une hypertension artérielle connue. [1] Chez une personne jeune ou en présence d’une hémorragie lobaire ou située dans la fosse postérieure, la possibilité d’une anomalie macrovasculaire mérite une attention particulière, surtout en l’absence de maladie des petits vaisseaux. [1]

Pourquoi la prise en charge est-elle urgente ?

Une évaluation rapide est nécessaire, car l’hématome peut augmenter de volume et entraîner une aggravation neurologique. [1] Le document intersociétés disponible souligne l’importance du diagnostic et du traitement précoces, notamment pendant les premières heures suivant le diagnostic. [1] Dans les formes graves, une altération importante de la conscience, des vomissements, des troubles respiratoires ou une défaillance des mécanismes protégeant les voies aériennes peuvent exposer à un manque d’oxygène ou à une inhalation. [1]

Lorsqu’une hémorragie intracérébrale est diagnostiquée, sa prise en charge hospitalière doit être engagée sans délai. [1]

Comment le diagnostic est-il précisé ?

L’imagerie cérébrale permet d’évaluer l’hémorragie, sa localisation, son volume et son éventuelle extension dans les ventricules cérébraux. [1] L’angioscanner, qui examine les vaisseaux après injection d’un produit de contraste, peut rechercher une anomalie macrovasculaire à l’origine du saignement. [1] Cet examen peut aussi mettre en évidence une extravasation du produit de contraste, appelée « spot sign », associée à un risque plus élevé d’augmentation de l’hématome et à un pronostic moins favorable. [1] La décision de réaliser un angioscanner dépend du contexte clinique et radiologique, car la probabilité d’une cause macrovasculaire n’est pas la même chez tous les patients. [1]

Quels sont les principes des soins à l’hôpital ?

La prise en charge aiguë associe une surveillance neurologique, le maintien d’une respiration et d’une circulation adaptées, le contrôle prudent de la pression artérielle et la recherche de complications. [1] Le contrôle précoce de la pression artérielle vise notamment à limiter l’augmentation du volume de l’hématome et la détérioration neurologique. [1] Les objectifs de pression et les médicaments sont déterminés par l’équipe soignante selon la gravité de l’hémorragie, le risque d’hypertension intracrânienne et l’état général du patient. [1]

Chez une personne traitée par anticoagulant, l’équipe recherche rapidement le médicament utilisé afin d’envisager une neutralisation adaptée et de réduire le risque d’extension de l’hématome. [1] Cette neutralisation est une décision médicale urgente qui dépend du type d’anticoagulant et ne constitue pas une consigne d’arrêt ou de modification autonome du traitement. [1] Chez les patients sans crise d’épilepsie clinique ou détectée par un examen, une prévention systématique par médicament antiépileptique n’a pas démontré d’amélioration du pronostic. [1] En revanche, la présence d’une crise clinique, subclinique ou détectée par électroencéphalogramme justifie l’évaluation d’un traitement antiépileptique adapté. [1]

L’acide tranexamique peut réduire l’augmentation du volume de l’hématome dans certaines études, mais les données disponibles ne montrent pas d’amélioration robuste du handicap neurologique ou de la mortalité. [1] Le document intersociétés ne soutient donc pas son utilisation systématique dans l’hémorragie intracérébrale. [1] Une hydrocéphalie, une extension du sang dans les ventricules ou une hémorragie infratentorielle peuvent nécessiter une unité de soins intensifs disposant d’une expertise neurologique ou d’un soutien neurochirurgical. [1]

Quelle peut être l’évolution ?

À l’échelle mondiale, le document rapporte que les hémorragies intracérébrales spontanées représentent environ 9 à 27 % des accidents vasculaires cérébraux. [1] Il rapporte également une mortalité proche de 40 % à un mois et pouvant atteindre 54 % à un an, avec des handicaps parfois importants chez les survivants. [1] Ces chiffres décrivent des groupes de patients et ne permettent pas de prévoir à eux seuls l’évolution d’une personne donnée. [1] Le pronostic dépend notamment du niveau de conscience, du volume et de la localisation de l’hémorragie, ainsi que de son extension éventuelle dans les ventricules. [1] Des scores pronostiques peuvent aider l’équipe à estimer le risque de décès ou de handicap, mais ils ne doivent pas constituer le seul fondement d’une limitation des soins. [1]