Vasa praevia : définition, diagnostic, risques et prise en charge

Le vasa praevia est une complication de la grossesse dans laquelle des vaisseaux sanguins appartenant au fœtus cheminent dans les membranes amniotiques près de l’ouverture interne du col de l’utérus ou devant celle-ci, sans être protégés par le placenta ou par la gelée qui entoure normalement les vaisseaux du cordon ombilical. [4] Ces vaisseaux peuvent être comprimés ou se déchirer lors du travail ou de la rupture de la poche des eaux, entraînant une perte de sang fœtal potentiellement très rapide et grave. [1] [2] Le diagnostic avant le début du travail permet d’organiser la surveillance et la naissance afin de réduire le risque de rupture des vaisseaux. [4]

Que signifie exactement vasa praevia ?

Le placenta assure les échanges entre la mère et le fœtus, tandis que le cordon ombilical relie le fœtus au placenta. [2] Dans un vasa praevia, certains vaisseaux fœtaux passent dans les membranes au niveau de la partie basse de l’utérus au lieu de rester protégés dans le cordon ou le tissu placentaire. [4] Le vasa praevia ne doit pas être confondu avec le placenta praevia, dans lequel c’est le placenta lui-même qui recouvre l’ouverture interne du col. [5] La distance exacte entre les vaisseaux et le col à retenir pour définir le vasa praevia ne fait pas l’objet d’un consensus, et les données disponibles ne permettent pas d’affirmer qu’une distance supérieure à 2 cm garantit la sécurité d’un accouchement par voie vaginale. [4]

Quels sont les différents types de vasa praevia ?

Le type I est associé à une insertion vélamenteuse du cordon : le cordon s’insère dans les membranes et ses vaisseaux non protégés les traversent avant de rejoindre le placenta. [4] [5] Le type II correspond à des vaisseaux qui relient deux parties d’un placenta bilobé, ou le placenta principal à un lobe placentaire accessoire, en passant près du col. [4] Dans le type III, des vaisseaux quittent un bord du placenta, cheminent sans protection dans les membranes puis rejoignent le placenta à un autre endroit, sans insertion vélamenteuse ni lobe accessoire nécessairement associés. [4] Ces types décrivent des configurations anatomiques différentes, mais tous exposent le fœtus à un risque si les vaisseaux non protégés sont comprimés ou rompus. [4] [5]

Quels sont les signes et les risques ?

Le vasa praevia peut être découvert à l’échographie prénatale avant l’apparition d’une complication. [1] [2] La présentation classique au moment de la rupture des membranes associe un saignement vaginal indolore et un ralentissement du rythme cardiaque du fœtus. [1] [2] Le sang perdu provient des vaisseaux fœtaux et non de la circulation maternelle, ce qui explique que même une perte rapide puisse fortement altérer l’état du fœtus. [1] La compression des vaisseaux peut également diminuer l’apport d’oxygène au fœtus, notamment pendant le travail ou lors de mouvements fœtaux. [5] L’absence de saignement ne permet donc pas, à elle seule, d’exclure une compression des vaisseaux ou une anomalie du rythme cardiaque fœtal. [1] [5]

Dans quelles situations le risque est-il augmenté ?

Une insertion vélamenteuse du cordon, un placenta bilobé ou la présence d’un lobe placentaire accessoire peuvent favoriser la présence de vaisseaux non protégés dans les membranes. [4] [5] Les grossesses obtenues par fécondation in vitro, les grossesses multiples, le placenta praevia et le placenta bas inséré sont également décrits comme des facteurs de risque. [5] La présence d’un facteur de risque ne suffit cependant pas à poser le diagnostic, qui repose sur la visualisation des vaisseaux et de leur rapport avec le col. [1] [5]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic prénatal repose principalement sur une échographie transvaginale associée au Doppler couleur, qui permet de repérer les vaisseaux fœtaux et de suivre leur trajet par rapport à l’ouverture interne du col. [1] [4] Une revue systématique a conclu que cette combinaison avait une bonne précision diagnostique, tout en soulignant la qualité méthodologique insuffisante de plusieurs études disponibles. [3] L’échographie aide aussi à distinguer le vasa praevia d’une présentation funiculaire, dans laquelle un segment du cordon situé devant le col reste mobile au lieu d’être fixé dans les membranes. [1] Lorsque l’anomalie est repérée au deuxième trimestre, une nouvelle évaluation est utile plus tard dans la grossesse, car certains vaisseaux s’éloignent du col à mesure que l’utérus évolue. [4] [5] Une réévaluation entre 28 et 32 semaines et avant l’accouchement est proposée dans la revue disponible afin de déterminer si l’anomalie persiste. [4] La disparition apparente de l’anomalie doit être vérifiée soigneusement, car la position de la tête fœtale ou une exploration incomplète de la partie basse de l’utérus peut masquer un vaisseau. [4]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

L’objectif principal est d’éviter que le travail ou la rupture des membranes ne provoque la compression ou la déchirure des vaisseaux fœtaux. [2] [5] Le suivi peut comprendre une surveillance du rythme cardiaque fœtal et une réévaluation échographique, selon l’âge de la grossesse, les symptômes et les autres facteurs de risque. [1] [5] Une hospitalisation avant la naissance peut être proposée dans certaines situations, mais les modalités de surveillance et les critères d’hospitalisation ne sont pas uniformes. [1] [5] Des corticostéroïdes peuvent être administrés avant une naissance prématurée prévue ou en cas de saignement afin de favoriser la maturation pulmonaire du fœtus. [1] Lorsque le vasa praevia persiste, la naissance est généralement organisée par césarienne avant le début spontané du travail et avant la rupture des membranes. [4] [5] Le moment précis de la césarienne reste discuté et doit mettre en balance le risque de rupture des vaisseaux avec les risques néonataux liés à une naissance prématurée. [1] [5] Les données citées dans les synthèses disponibles évoquent souvent une césarienne planifiée entre 34 et 37 semaines, mais ce calendrier doit être individualisé par l’équipe obstétricale. [1] [5]

Quand faut-il une prise en charge urgente ?

Chez une personne enceinte ayant un vasa praevia connu ou suspecté, une rupture de la poche des eaux, un saignement vaginal ou le début du travail nécessite une prise en charge obstétricale urgente. [1] [2] Une césarienne d’urgence est généralement indiquée si les membranes se rompent avant le travail, si le saignement vaginal persiste ou si l’état du fœtus n’est pas rassurant. [1] Cette urgence ne doit pas être retardée dans l’attente de voir si le saignement s’arrête, car la perte de sang fœtal peut altérer rapidement l’état du bébé. [1]

Suivi et prévention des complications

Les anomalies anatomiques à l’origine du vasa praevia ne peuvent pas être corrigées par une mesure personnelle pendant la grossesse. [4] [5] La prévention repose surtout sur le diagnostic prénatal, les échographies de contrôle et l’organisation de la naissance avant le travail lorsque l’anomalie persiste. [4] Le diagnostic prénatal associé à une césarienne programmée avant le travail est lié à une survie périnatale nettement meilleure que celle observée lorsque le vasa praevia n’est pas détecté avant la naissance. [4] Le plan de suivi doit rester personnalisé, car les données sont limitées et les pratiques varient concernant la fréquence de surveillance, l’hospitalisation et la date optimale de la césarienne. [1] [5]