Foramen ovale perméable : comprendre le diagnostic, les risques et la prise en charge

Le foramen ovale perméable, ou FOP, est la persistance après la naissance d'une ouverture naturelle de la circulation fœtale entre les deux oreillettes du cœur. [2] Cette communication persiste à l'âge adulte chez environ une personne sur quatre. [2] La plupart des adultes porteurs d'un FOP n'ont aucun symptôme. [2] Sa découverte ne signifie donc pas qu'il est responsable d'une maladie ni qu'il doit être fermé. [2] [3]

Pourquoi cette ouverture persiste-t-elle ?

Avant la naissance, le foramen ovale permet au sang de passer de l'oreillette droite à l'oreillette gauche en contournant les poumons du fœtus. [2] Après la naissance, l'augmentation de la circulation dans les poumons rapproche normalement les deux feuillets qui bordent cette ouverture. [2] Lorsque leur fusion anatomique ne se produit pas, il reste un passage en forme de tunnel appelé foramen ovale perméable. [2] Un FOP se distingue d'une communication interauriculaire, dans laquelle il existe une véritable perte de substance de la cloison entre les oreillettes. [2]

Dans quelles situations un FOP peut-il avoir des conséquences ?

Chez certaines personnes, le passage peut laisser circuler du sang de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche. [2] Si un caillot veineux traverse ce passage et rejoint la circulation artérielle, il peut provoquer une embolie dite paradoxale. [2] Ce mécanisme peut notamment être envisagé devant un accident vasculaire cérébral ischémique pour lequel aucune autre cause n'a été retrouvée après un bilan approfondi. [2] [1] La présence simultanée d'un AVC et d'un FOP ne suffit toutefois pas à établir que le FOP a causé l'accident. [1] La probabilité d'un lien dépend du profil du patient, des autres causes possibles et des caractéristiques observées à l'échographie. [1]

Le FOP a aussi été associé à la migraine, mais les données disponibles sur cette association sont inconstantes. [4] La présence d'une migraine ne permet donc pas, à elle seule, d'attribuer les crises à un FOP. [4] Chez les plongeurs, un FOP peut permettre à des bulles veineuses formées pendant la remontée de passer dans la circulation artérielle. [4] Il est notamment associé à certaines formes neurologiques, vestibulaires ou cutanées sévères de maladie de décompression. [4] Il n'existe cependant pas de relation automatique entre la présence d'un FOP et la survenue d'un accident de décompression. [4]

Comment le foramen ovale perméable est-il recherché ?

Un FOP est souvent découvert au cours d'une échographie cardiaque réalisée pour une autre raison ou pendant le bilan d'un AVC sans cause identifiée. [2] [3] L'échocardiographie transthoracique observe le cœur à travers la paroi du thorax et peut être complétée par l'injection de microbulles dans une veine. [3] Le passage de ces microbulles vers les cavités gauches révèle l'existence d'un passage droite-gauche. [3] Une manœuvre de Valsalva, qui consiste à augmenter brièvement la pression dans le thorax, peut être utilisée pour rendre ce passage plus visible. [2] [3] L'échocardiographie transœsophagienne, réalisée avec une sonde introduite dans l'œsophage, fournit une étude plus détaillée de la cloison et de l'anatomie du FOP. [2] [3] Le Doppler transcrânien peut détecter indirectement un passage droite-gauche, mais il ne permet pas d'en préciser l'anatomie intracardiaque. [4]

Pourquoi le bilan ne se limite-t-il pas à trouver le FOP ?

Après un AVC ischémique de cause indéterminée, neurologues et cardiologues recherchent les autres explications possibles avant d'attribuer un rôle au FOP. [1] Cette démarche peut comprendre la recherche d'une source de caillot veineux et d'un trouble du rythme cardiaque comme la fibrillation auriculaire. [2] [3] [1] La recherche d'une fibrillation auriculaire silencieuse est particulièrement importante à partir de 60 ans chez les personnes exposées à ce risque avant d'envisager une fermeture. [1] La taille du passage, l'importance du shunt et la présence d'un anévrisme de la cloison interauriculaire font partie des caractéristiques prises en compte. [2] [3] [1] Des outils tels que le score RoPE et la classification PASCAL peuvent aider l'équipe médicale à estimer la probabilité que le FOP soit lié à l'AVC. [1]

Quand un traitement est-il envisagé ?

Un FOP découvert fortuitement chez un adulte sans complication ne nécessite pas automatiquement de traitement. [2] [3] La prise en charge est surtout discutée lorsqu'un AVC ischémique reste inexpliqué et que le lien causal avec le FOP paraît probable. [2] [1] Les options générales comprennent un traitement antithrombotique et, chez certains patients sélectionnés, une fermeture percutanée. [2] [1] La présence d'une thrombose veineuse peut modifier le choix du traitement antithrombotique. [2] Lorsqu'il existe plusieurs causes thromboemboliques possibles, la décision se prend au cas par cas. [1] Le choix ne doit pas être réduit à la seule présence du FOP, car le bénéfice attendu dépend de la sélection du patient. [1] [3]

Comment se déroule une fermeture percutanée ?

La fermeture percutanée est une intervention mini-invasive réalisée en faisant progresser un cathéter depuis une veine fémorale jusqu'au cœur. [3] Un dispositif d'occlusion est déployé de part et d'autre de la cloison afin de fermer le passage. [3] La fluoroscopie et l'échographie servent à guider le cathéter et à vérifier la position du dispositif. [3] Chez des patients correctement sélectionnés après un AVC cryptogénique, cette fermeture peut réduire le risque de nouvel AVC par rapport au traitement médical seul. [3] Elle n'a toutefois pas démontré une réduction de la mortalité toutes causes ni des récidives d'accident ischémique transitoire dans la synthèse clinique disponible. [3]

Quels sont les risques et les limites de la fermeture ?

La fermeture percutanée expose notamment à des troubles du rythme, dont la fibrillation auriculaire. [3] Des complications vasculaires au point de ponction et des saignements ou hématomes peuvent également survenir. [3] Les autres complications rapportées comprennent la perforation cardiaque avec tamponnade, le déplacement du dispositif, l'infection et l'embolie. [2] [3] Un passage résiduel peut persister malgré l'intervention. [3] Ces risques expliquent pourquoi la fermeture doit être précédée d'une évaluation conjointe de son bénéfice attendu et de ses inconvénients. [3] [1]

Que faut-il faire en cas de découverte d'un FOP ?

La conduite dépend du motif de découverte, des antécédents neurologiques ou emboliques, de l'anatomie du FOP et des autres causes possibles. [1] [3] Après un AVC ischémique inexpliqué, le bilan doit associer les compétences de neurologues et de cardiologues avant toute décision de fermeture. [1] Chez un plongeur ayant présenté une maladie de décompression neurologique sévère, une atteinte de l'oreille interne ou un aspect cutané marbré inexpliqué, une recherche de passage droite-gauche peut être envisagée. [4] La fermeture n'est pas proposée de façon systématique aux plongeurs qui ont un FOP asymptomatique sans antécédent de maladie de décompression. [4] Une éventuelle reprise de la plongée après fermeture nécessite l'accord d'un cardiologue et d'un médecin expérimenté en médecine de la plongée, ainsi qu'une vérification échographique du résultat. [4]