Urolithiase ou lithiase urinaire : symptômes, diagnostic, soins et prévention

L’urolithiase, aussi appelée lithiase urinaire, correspond à la présence ou au déplacement de calculs dans les voies urinaires, notamment les uretères, la vessie ou l’urètre. [1] Un calcul rénal se forme d’abord dans le rein, ce qui est appelé néphrolithiase, puis peut migrer dans l’uretère et provoquer une douleur ou une obstruction de l’écoulement de l’urine. [1] De nombreux calculs s’éliminent spontanément, mais une obstruction associée à une infection, une atteinte rénale ou une absence d’urines constitue une situation nécessitant une prise en charge urgente. [1]

Comment les calculs urinaires se forment-ils ?

Les calculs apparaissent lorsque certaines substances deviennent trop concentrées dans l’urine, forment des cristaux, puis s’agrègent et augmentent progressivement de volume. [1] La majorité des calculs sont composés d’oxalate ou de phosphate de calcium, tandis que d’autres contiennent de l’acide urique, de la struvite ou de la cystine. [1] La composition du calcul est importante, car ses causes, sa visibilité à l’imagerie et les mesures destinées à prévenir une récidive peuvent différer. [1] Lorsqu’un calcul bloque l’uretère, l’urine s’accumule en amont et peut dilater l’uretère ainsi que les cavités du rein, ce qui est appelé hydronéphrose. [1]

Quels sont les symptômes d’une urolithiase ?

Un calcul peut ne provoquer aucun symptôme ou entraîner une douleur d’intensité variable. [1] La manifestation caractéristique est une douleur d’un seul côté, située dans le flanc ou l’abdomen, qui évolue souvent par vagues et peut devenir très intense. [1] Selon la progression du calcul, la douleur peut descendre vers l’aine, le scrotum ou la région vulvaire. [1] Du sang peut être présent dans les urines, parfois seulement en quantité microscopique et donc invisible à l’œil nu. [1] Des nausées, des vomissements ou de la fièvre peuvent également accompagner l’épisode. [1] Ces manifestations ne suffisent pas à confirmer un calcul, car une infection urinaire, une atteinte digestive, une torsion ovarienne ou une grossesse extra-utérine peuvent notamment provoquer des symptômes proches. [1]

Quand faut-il demander une évaluation urgente ?

Une douleur évocatrice d’un calcul accompagnée de fièvre ou d’autres signes d’infection nécessite une évaluation médicale urgente, car l’association d’une infection et d’une obstruction urinaire est une urgence urologique. [1] Une baisse importante ou une absence d’urines, une confusion, une altération marquée de l’état général ou des signes d’instabilité circulatoire imposent également une prise en charge urgente. [1] Une douleur ou des vomissements incontrôlables et l’impossibilité de boire peuvent justifier une évaluation hospitalière. [1] La grossesse, l’enfance ou la présence d’un rein unique nécessitent une évaluation particulièrement attentive et peuvent modifier le degré d’urgence ainsi que le choix des examens. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation tient compte de la douleur, des autres symptômes, des antécédents personnels et familiaux de calculs ainsi que de l’examen clinique. [1] Une analyse d’urine peut rechercher du sang et des éléments en faveur d’une infection. [1] Des analyses sanguines peuvent être nécessaires pour évaluer notamment la fonction rénale, les conséquences générales d’une infection et certaines anomalies favorisant les calculs. [1] L’imagerie sert à localiser le calcul, à en estimer la taille et à rechercher une obstruction des voies urinaires. [1] L’échographie évite l’exposition aux rayonnements et constitue une option initiale particulièrement adaptée pendant la grossesse et chez l’enfant, mais elle peut ne pas visualiser certains calculs. [1] Le scanner sans injection est très performant pour détecter les calculs urétéraux, mais son utilisation doit tenir compte de l’exposition aux rayonnements. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement dépend de la taille et de la localisation du calcul, de la possibilité qu’il s’élimine spontanément, de l’intensité des symptômes et de la présence éventuelle d’une infection ou d’une obstruction. [1] Lorsqu’il n’existe pas de complication, la prise en charge peut associer surveillance médicale, traitement de la douleur et des nausées, et parfois un médicament destiné à faciliter le passage de certains calculs. [1] La perfusion de liquides peut corriger une déshydratation liée aux vomissements, mais elle n’a pas démontré qu’elle accélérait à elle seule l’expulsion du calcul. [1] La probabilité d’une élimination spontanée diminue lorsque la taille du calcul augmente. [1] Un calcul volumineux, une douleur persistante, une obstruction, une insuffisance rénale ou une infection peuvent conduire à une intervention urologique. [1]

La lithotripsie extracorporelle utilise des ondes de choc pour fragmenter le calcul en morceaux plus faciles à éliminer. [1] L’urétéroscopie consiste à introduire un endoscope par les voies urinaires afin de visualiser et de retirer ou traiter le calcul. [1] La néphrolithotomie percutanée permet d’atteindre le calcul par une petite ouverture pratiquée dans le flanc et est principalement utilisée pour certains calculs volumineux ou complexes. [1] En cas d’obstruction associée à une infection, une décompression urgente par sonde urétérale ou néphrostomie est nécessaire pour protéger le rein et maîtriser l’infection. [1]

Évolution et complications possibles

Le pronostic est généralement favorable, notamment lorsque le calcul est petit et qu’aucune infection ni obstruction grave n’est présente. [1] Un calcul asymptomatique situé dans le rein peut parfois être surveillé par des évaluations et des examens d’imagerie répétés plutôt que traité immédiatement. [1] Les complications comprennent l’obstruction urinaire, l’insuffisance rénale aiguë, l’absence d’urines, l’infection sur obstacle et le sepsis. [1] Les récidives sont fréquentes, ce qui justifie de rechercher les facteurs favorisants et d’organiser une prévention adaptée après l’épisode aigu. [1]

Comment prévenir une récidive ?

Un apport insuffisant en liquides, une alimentation riche en sel ou en protéines animales et certains apports élevés en oxalate font partie des facteurs associés à la formation de calculs. [1] Les antécédents personnels ou familiaux, l’obésité, le diabète de type 2, la goutte, certaines maladies rénales ou endocriniennes et certaines interventions digestives peuvent aussi augmenter le risque. [1] La prévention repose généralement sur une hydratation suffisante, une alimentation équilibrée moins riche en sel et la prise en charge d’un éventuel excès de poids. [1] Une restriction systématique du calcium alimentaire n’est pas justifiée, car un apport trop faible peut augmenter l’absorption digestive de l’oxalate et favoriser certains calculs calciques. [1] L’analyse du calcul, lorsqu’il a pu être recueilli, ainsi que des examens sanguins et urinaires peuvent aider à identifier son origine et à personnaliser la prévention. [1] Des médicaments préventifs peuvent être proposés selon la composition du calcul et les anomalies retrouvées, sans qu’un même traitement convienne à toutes les formes d’urolithiase. [1]