Ulcère du pied : signes, évaluation et principes des soins

Un ulcère du pied est une plaie dont la formation ou la persistance peut être favorisée par une mauvaise circulation artérielle, une atteinte des nerfs, des pressions répétées ou une déformation du pied. [1] Le diabète est une situation importante mais tous les mécanismes décrits ne se résument pas au seul ulcère diabétique. [1] Cette plaie nécessite une évaluation de sa profondeur, de l’infection éventuelle, de la circulation du pied et des troubles de la sensibilité, car ces éléments influencent la cicatrisation et le risque de complication. [1] [2]

Pourquoi un ulcère peut-il apparaître sur le pied ?

Plusieurs facteurs peuvent agir ensemble dans la formation d’un ulcère, notamment l’artériopathie périphérique, la neuropathie, les déformations osseuses et les modifications des tissus mous. [1] L’artériopathie périphérique réduit l’apport de sang, d’oxygène et de nutriments nécessaires à la cicatrisation. [1] [2] Le diabète, le tabagisme, l’hypertension artérielle et l’excès de lipides sanguins peuvent contribuer à cette atteinte artérielle. [1] La neuropathie périphérique peut diminuer progressivement la sensibilité, en commençant souvent par les orteils. [1] Lorsque la sensibilité protectrice est altérée, une petite blessure ou une pression répétée peut passer inaperçue. [1] [2] Une déformation, une callosité ou une chaussure inadaptée peut concentrer les pressions sur certaines zones d’appui et favoriser la dégradation des tissus. [1] [2]

Quels signes peuvent être observés ?

L’aspect d’un ulcère varie selon l’état des tissus et la cause qui contribue à la plaie. [1] Une base noire correspond à des tissus non viables et peut être associée à une atteinte artérielle ou à une infection. [1] Une base blanchâtre ou jaunâtre et fibreuse peut freiner la formation du tissu de cicatrisation. [1] Une base rouge et granuleuse indique la présence d’un tissu ayant un potentiel de cicatrisation. [1] Une callosité épaisse autour de la plaie peut traduire une pression excessive sur cette zone. [1]

Un ulcère d’origine artérielle est souvent douloureux et situé vers l’extrémité du pied. [1] Un ulcère diabétique associé à une neuropathie peut au contraire être peu douloureux et se trouver sur une zone d’appui. [1] [2] L’absence de douleur ne permet donc pas d’écarter une plaie profonde ou sérieuse chez une personne dont la sensibilité est diminuée. [1] [2]

Comment reconnaître une infection possible ?

La douleur, le gonflement, la chaleur, la rougeur et la perte de fonction font partie des signes cliniques classiques d’infection. [1] Un écoulement purulent, un abcès, une crépitation des tissus ou une extension profonde de la plaie sont également recherchés pendant l’examen. [1] [2] De la fièvre, des frissons, des nausées ou des vomissements peuvent accompagner une infection avec retentissement général. [1] Chez une personne diabétique, une infection sévère du pied peut néanmoins provoquer peu de signes généraux. [2]

Chez une personne diabétique, toute plaie ouverte du pied justifie des soins médicaux immédiats plutôt que le recours à des remèdes faits maison. [2]

Comment le diagnostic et la gravité sont-ils évalués ?

L’évaluation commence par les antécédents, les traitements en cours, la durée de la plaie, les soins déjà réalisés et les maladies associées. [1] [2] Le professionnel examine la localisation, les bords, la base, les tissus voisins, les écoulements et l’odeur de l’ulcère. [1] La longueur, la largeur et la profondeur peuvent être mesurées à plusieurs reprises afin de suivre l’évolution de la plaie. [1] L’examen recherche aussi une callosité, une déformation du pied, une perte de sensibilité et des signes d’insuffisance artérielle. [1] [2] La température et la couleur de la peau ainsi que les pouls du pied participent à l’évaluation de la circulation. [1]

Une échographie Doppler et la comparaison des pressions artérielles à la cheville et au bras peuvent aider à rechercher une artériopathie périphérique. [1] [2] Une radiographie peut rechercher une atteinte osseuse, du gaz dans les tissus, une fracture ou un corps étranger. [1] [2] Une IRM peut être utilisée lorsqu’une infection profonde, un abcès ou une ostéomyélite est suspecté. [1] [2] Des analyses sanguines peuvent contribuer à évaluer l’inflammation, l’infection et, chez une personne diabétique, l’équilibre glycémique. [1] [2] En présence d’une infection, un prélèvement peut être réalisé pour orienter l’antibiothérapie, les prélèvements profonds étant plus fiables que les simples écouvillonnages superficiels dans l’ulcère diabétique. [1] [2] Une biopsie peut être envisagée devant un ulcère ancien afin d’écarter une transformation maligne. [1]

Quels sont les principes des soins ?

La prise en charge dépend de la cause, de la profondeur, de l’infection, de la circulation artérielle et des pressions exercées sur la plaie. [1] [2] Le débridement consiste à retirer des tissus non viables ou certaines callosités afin de préparer la plaie à cicatriser. [1] [2] La décharge vise à supprimer ou réduire les pressions anormales sur l’ulcère au moyen d’un dispositif choisi en fonction du pied et de la plaie. [1] [2] Les chaussures adaptées, les semelles, les dispositifs de marche ou certaines techniques d’immobilisation font partie des moyens possibles de décharge. [1] [2] Une infection nécessite un traitement adapté à sa présence et à sa gravité, tandis que les antibiotiques ne sont pas indiqués en l’absence de suspicion d’infection. [2] Lorsqu’une artériopathie compromet l’apport sanguin, son évaluation et son traitement font partie de la stratégie de cicatrisation. [1] [2]

Certaines plaies complexes ou qui ne cicatrisent pas peuvent relever de techniques complémentaires de fermeture, de traitement par pression négative ou d’une intervention sur une déformation sous-jacente. [1] Ces options ne remplacent pas le contrôle de l’infection, la décharge, les soins locaux et l’évaluation de l’apport sanguin. [1] La diversité des mécanismes explique pourquoi la prise en charge fait souvent intervenir plusieurs professionnels. [1] [2]

Évolution et complications possibles

L’évolution dépend notamment des maladies associées, de l’infection, de l’ischémie, de la profondeur de la plaie et des traitements mis en œuvre. [1] [2] Une infection peut s’étendre aux tissus profonds ou à l’os et provoquer une ostéomyélite. [1] [2] Les autres complications décrites comprennent la gangrène, une déformation permanente, une infection généralisée et l’amputation. [2] Une identification précoce et une prise en charge adaptée améliorent les perspectives, tandis qu’un retard de soins peut favoriser une évolution défavorable. [2]

Prévention et surveillance, surtout en cas de diabète

Chez une personne diabétique, la prévention repose notamment sur l’examen régulier des pieds, des chaussures adaptées, les soins appropriés du pied, l’équilibre de la glycémie et l’arrêt du tabac. [2] L’inspection régulière est particulièrement importante lorsque la neuropathie empêche de ressentir une petite coupure, une irritation ou une pression anormale. [1] [2] Lorsqu’un pansement a été prescrit, les consignes reçues pour le garder propre, sec et intact doivent être suivies. [1] Le suivi de la taille et de la profondeur de l’ulcère permet à l’équipe soignante d’identifier une progression insuffisante ou une aggravation. [1]