Tumeurs trophoblastiques gestationnelles : formes, signes, diagnostic et traitements

Les maladies trophoblastiques gestationnelles forment un ensemble d'affections bénignes ou malignes développées à partir de tissus issus d'une grossesse dans l'utérus. [1] Elles sont d'origine placentaire et regroupent notamment les môles hydatiformes, la môle invasive, le choriocarcinome, la tumeur trophoblastique du site placentaire et la tumeur trophoblastique épithélioïde. [1] Ces formes n'ont pas toutes le même comportement : certaines restent bénignes, tandis que d'autres peuvent envahir l'utérus ou se propager à distance. [1] Le diagnostic précis est donc indispensable pour choisir une prise en charge adaptée sans confondre une grossesse molaire avec une tumeur trophoblastique maligne. [1]

Quelles sont les différentes formes ?

La môle hydatiforme, aussi appelée grossesse molaire, correspond à une transformation anormale des produits de conception avec gonflement des villosités choriales, structures normalement impliquées dans la formation du placenta. [1] Une môle complète montre rarement un fœtus ou du liquide amniotique à l'échographie, alors qu'une môle partielle peut en comporter. [1] Le risque d'évolution vers une forme invasive ou néoplasique est plus élevé après une môle complète qu'après une môle partielle. [1]

La môle invasive pénètre dans le muscle de l'utérus mais donne rarement des métastases, c'est-à-dire des localisations à distance. [1] Le choriocarcinome est une tumeur maligne qui envahit les tissus et les vaisseaux sanguins et peut se propager notamment aux poumons, au cerveau, au foie, au pelvis ou au vagin. [1] Il survient le plus souvent après une grossesse molaire, mais il peut également apparaître après une grossesse menée à terme, une grossesse extra-utérine ou une fausse couche. [1] La tumeur trophoblastique du site placentaire et la tumeur trophoblastique épithélioïde sont des formes très rares dont le comportement biologique diffère de celui du choriocarcinome. [1]

Quels signes peuvent révéler une maladie trophoblastique ?

Les manifestations les plus fréquentes sont des saignements vaginaux et une augmentation rapide du volume de l'utérus. [1] Une douleur ou une sensation de pression dans le pelvis, une anémie, des vomissements importants de la grossesse, une hyperthyroïdie ou une prééclampsie survenant tôt pendant la grossesse peuvent également être observés. [1] Des saignements vaginaux qui persistent après un accouchement font partie des situations dans lesquelles un choriocarcinome doit être envisagé au cours de l'évaluation médicale. [1] Plus rarement, des symptômes neurologiques peuvent apparaître en présence de métastases cérébrales. [1] Aucun de ces signes ne suffit à lui seul pour poser le diagnostic, qui repose sur des examens complémentaires et sur le contexte de la grossesse actuelle ou antérieure. [1]

Quels facteurs sont associés à un risque plus élevé ?

Les deux facteurs les plus régulièrement associés à un risque accru de maladie trophoblastique gestationnelle sont l'âge maternel et un antécédent de môle hydatiforme. [1] Le risque lié à l'âge est plus élevé aux âges maternels extrêmes, en particulier avant 20 ans et après 35 ans. [1] Après une première môle hydatiforme, le risque d'une nouvelle grossesse molaire est augmenté, mais une récidive n'est pas certaine. [1] Les données citées ne mettent pas en évidence d'association claire avec le tabac, l'alcool, l'alimentation ou l'utilisation de contraceptifs oraux. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le dosage sanguin de l'hormone chorionique gonadotrope humaine, ou hCG, et l'échographie pelvienne constituent les premières étapes de l'évaluation diagnostique. [1] La majorité de ces maladies s'accompagnent d'une élévation de l'hCG, hormone également produite au cours d'une grossesse normale. [1] Le résultat doit être interprété dans son contexte, car certains anticorps présents dans le sang peuvent provoquer un résultat faussement positif. [1] De faibles quantités d'hCG peuvent aussi être produites par l'hypophyse, notamment pendant la périménopause, après la ménopause ou après l'ablation des ovaires. [1] À l'inverse, la tumeur trophoblastique du site placentaire peut n'entraîner qu'une élévation relativement faible de l'hCG, qui reflète alors mal le volume tumoral. [1]

Lorsque le diagnostic de néoplasie trophoblastique est retenu, le bilan peut comprendre des analyses du fonctionnement du foie, des reins et de la moelle osseuse, une radiographie du thorax et une échographie pelvienne. [1] Une imagerie cérébrale par scanner ou IRM est envisagée en présence d'un choriocarcinome ou de signes neurologiques. [1] L'analyse anatomopathologique des tissus sert à distinguer des formes dont le traitement et la sensibilité à la chimiothérapie peuvent être différents. [1]

Comment l'étendue et le niveau de risque sont-ils évalués ?

Pour les néoplasies trophoblastiques, la classification de la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique décrit une maladie limitée à l'utérus, étendue aux structures génitales, propagée aux poumons ou présente dans d'autres sites métastatiques. [1] Un score pronostique tient également compte de facteurs tels que la grossesse précédente, le délai écoulé depuis celle-ci, le taux d'hCG, la taille tumorale, les sites et le nombre de métastases ainsi que les traitements antérieurs. [1] Cette évaluation permet de distinguer les patientes qui peuvent recevoir un traitement moins intensif de celles qui nécessitent une stratégie plus intensive. [1] Le type histologique, l'étendue de la maladie, le taux d'hCG, les sites métastatiques, la durée d'évolution et les traitements déjà reçus participent au pronostic. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La plupart des môles hydatiformes sont bénignes et sont traitées par évacuation du contenu utérin par aspiration et curetage. [1] Une surveillance est néanmoins nécessaire, car une môle peut persister ou évoluer vers une maladie trophoblastique maligne. [1] La chimiothérapie est utilisée en présence d'une néoplasie trophoblastique répondant à des critères de persistance, de progression, de choriocarcinome ou de maladie métastatique. [1] Le choix entre un traitement par un seul médicament et une association de médicaments dépend notamment de la catégorie de risque établie à partir du score pronostique. [1] Le souhait d'une future grossesse fait partie des éléments pris en compte pour choisir le traitement. [1]

La tumeur trophoblastique du site placentaire est généralement moins sensible à la chimiothérapie que le choriocarcinome. [1] Lorsqu'elle est limitée à l'utérus, son traitement initial de référence décrit dans la synthèse disponible est l'hystérectomie, c'est-à-dire l'ablation chirurgicale de l'utérus. [1] Les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes sont également considérées séparément en raison de leurs particularités biologiques. [1]

Pourquoi le suivi de l'hCG est-il important ?

L'hCG est un marqueur sensible utilisé pour rechercher la persistance de la maladie et suivre son évolution avant, pendant et après le traitement. [1] Après l'évacuation d'une môle, des dosages répétés servent à vérifier le retour de l'hCG à une valeur normale et à repérer une remontée ou une stabilisation anormale. [1] Une nouvelle grossesse pendant cette surveillance peut faire remonter normalement l'hCG et compliquer l'interprétation des résultats. [1] La synthèse clinique disponible indique donc qu'une contraception efficace est importante pendant le suivi, sans permettre de fixer ici une durée applicable à toutes les patientes en France. [1]

Quelle évolution peut-on attendre ?

Dans l'ensemble, les possibilités de guérison sont bonnes, y compris lorsque la maladie s'est propagée à distance, particulièrement lorsque les poumons sont les seuls organes atteints. [1] Le pronostic individuel varie toutefois selon la forme histologique, l'étendue de la maladie, le taux d'hCG, le délai depuis la grossesse initiale et la réponse aux traitements antérieurs. [1] Un suivi étroit reste nécessaire même après une réponse initiale afin de confirmer la normalisation durable de l'hCG lorsque ce marqueur est pertinent. [1]