Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

Les tumeurs stromales gastro-intestinales, ou GIST, sont des tumeurs rares qui se développent dans la paroi du tube digestif. [2] Elles appartiennent à la famille des sarcomes des tissus mous et sont différentes des cancers digestifs qui prennent naissance dans les cellules de la muqueuse. [1] [2] Leur prise en charge dépend notamment de leur localisation, de leur taille, de leur activité de multiplication, de leur extension et de leurs caractéristiques moléculaires. [2]

Où se développent les GIST et quelles en sont les causes ?

Les GIST se développent le plus souvent dans l’estomac ou l’intestin grêle, mais elles peuvent aussi apparaître dans l’œsophage, le côlon ou le rectum. [1] [2] Elles sont rattachées aux cellules interstitielles de Cajal, qui participent normalement à la coordination des contractions musculaires du tube digestif. [2] La majorité des GIST sporadiques présentent une anomalie activatrice de KIT ou de PDGFRA, deux gènes impliqués dans des voies qui contrôlent la croissance des cellules. [1] [2] D’autres formes ne présentent pas d’anomalie de KIT ou de PDGFRA et constituent un groupe moléculaire hétérogène. [1] [2] Une minorité des GIST survient dans le cadre d’une prédisposition génétique, notamment la neurofibromatose de type 1 ou le syndrome de Carney-Stratakis. [1] [2]

Quels symptômes peuvent révéler une GIST ?

Certaines GIST ne provoquent aucun symptôme et sont découvertes fortuitement pendant une imagerie, une endoscopie ou une intervention réalisée pour une autre raison. [1] [2] Lorsqu’ils sont présents, les symptômes varient selon la taille et la localisation de la tumeur. [2] Ils peuvent comprendre une douleur ou une gêne abdominale, une sensation de ventre plein, une satiété précoce ou une masse abdominale perceptible. [2] Un saignement digestif peut être visible ou rester discret et entraîner progressivement une anémie avec fatigue. [2] Une tumeur volumineuse peut également provoquer une obstruction digestive, avec notamment des nausées ou des vomissements. [1] [2] Ces manifestations ne permettent pas à elles seules d’identifier une GIST, car un saignement digestif, une anémie ou une masse sous-épithéliale peuvent avoir de nombreuses autres causes. [2]

Une douleur abdominale intense évoquant une péritonite nécessite une évaluation médicale urgente, car une hémorragie ou une rupture tumorale fait partie des complications possibles. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan associe généralement l’imagerie, l’examen d’un prélèvement tumoral et, lorsque cela est utile à la décision thérapeutique, une analyse moléculaire. [2] La tomodensitométrie, ou scanner, sert à préciser la taille et la localisation de la tumeur et à rechercher une éventuelle extension, notamment au foie ou au péritoine. [1] [2] L’imagerie par résonance magnétique peut compléter le scanner dans certaines situations, par exemple pour mieux étudier le foie, une tumeur pelvienne ou lorsqu’un produit de contraste iodé ne peut pas être utilisé. [2] L’endoscopie permet d’observer une lésion accessible depuis l’intérieur du tube digestif, tandis que l’écho-endoscopie étudie les différentes couches de sa paroi. [2] Comme les GIST prennent souvent naissance en profondeur dans la paroi, une biopsie superficielle de la muqueuse peut ne pas fournir de diagnostic. [2] L’écho-endoscopie peut guider une ponction ou une biopsie permettant d’obtenir du tissu tumoral. [2] L’anatomopathologiste examine la forme des cellules et recherche notamment l’expression de KIT, aussi appelé CD117, et de DOG1 pour étayer le diagnostic. [1] [2] Le profil moléculaire aide ensuite à distinguer les sous-types de GIST et à sélectionner un traitement ciblé adapté. [2] Cette analyse est particulièrement importante avant un traitement médicamenteux, car certaines mutations, comme PDGFRA D842V, sont associées à une résistance à l’imatinib. [2]

Quels éléments déterminent le risque d’évolution ?

L’évolution des GIST est variable : certaines progressent lentement, tandis que d’autres peuvent récidiver ou former des métastases. [1] [2] Le risque est évalué principalement à partir de la taille de la tumeur, de sa localisation et de l’index mitotique, qui mesure l’activité de division des cellules. [1] [2] À taille et index mitotique comparables, les GIST de l’estomac ont en général une évolution plus favorable que celles de l’intestin grêle, du rectum ou du mésentère. [2] Le sous-type moléculaire influence également le pronostic et la sensibilité aux traitements ciblés. [2] Une rupture de la tumeur ou une résection incomplète augmente le risque de récidive, notamment dans le péritoine. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Pour une GIST localisée et opérable, le traitement principal est l’ablation chirurgicale complète de la tumeur. [1] [2] L’intervention vise à retirer la lésion avec des marges saines tout en évitant sa rupture. [2] Lorsqu’une tumeur localisée présente un risque élevé de récidive, un inhibiteur de tyrosine kinase tel que l’imatinib peut être proposé après la chirurgie. [1] [2] Dans certaines situations où l’opération serait difficile ou très mutilante, un traitement avant la chirurgie peut réduire la taille de la tumeur et faciliter son retrait. [1] [2] Pour une maladie non opérable, récidivante ou métastatique, les inhibiteurs de tyrosine kinase constituent le traitement systémique principal. [2] Le choix du médicament dépend du traitement déjà reçu, de son efficacité, de sa tolérance et du profil moléculaire de la tumeur. [1] [2] L’avapritinib constitue notamment une option ciblée pour les GIST portant une mutation PDGFRA D842V, qui résiste habituellement à l’imatinib. [1] [2]

Les effets indésirables fréquemment rapportés avec l’imatinib comprennent notamment la fatigue, les nausées, la diarrhée, les œdèmes, les éruptions cutanées et certaines anomalies des cellules sanguines. [2] Tout symptôme nouveau ou aggravé pendant un traitement doit être signalé à l’équipe soignante, sans modifier ni interrompre soi-même le médicament. [2]

Pourquoi un suivi prolongé est-il nécessaire ?

Le suivi sert à évaluer la réponse au traitement, à rechercher une récidive et à surveiller les effets indésirables des médicaments. [2] Il peut associer des consultations, des examens d’imagerie et des analyses biologiques, selon le risque de récidive et le traitement reçu. [2] Le calendrier ne peut pas être identique pour toutes les personnes, car il dépend notamment de la localisation, de la taille, de l’index mitotique, du profil moléculaire et de l’extension de la maladie. [2] La participation aux rendez-vous de suivi et le signalement de symptômes nouveaux ou aggravés contribuent à détecter plus tôt une récidive, une complication ou une toxicité du traitement. [2]