Tumeurs neuroendocrines : types, signes, diagnostic et principes de prise en charge

Les tumeurs neuroendocrines, ou TNE, forment une famille hétérogène de tumeurs développées à partir de cellules neuroendocrines et susceptibles d'apparaître dans différents organes, notamment le tube digestif et les poumons. [2] [4] Leur comportement varie fortement selon l'organe d'origine, la différenciation des cellules tumorales, le grade, l'étendue de la maladie et la production éventuelle d'hormones ou d'autres substances actives. [2] [3] [4] Il n'existe donc pas un signe, un pronostic ou un traitement unique applicable à toutes les tumeurs neuroendocrines. [2] [3] [4]

Quelles différences entre les tumeurs neuroendocrines ?

Le premier élément de distinction est le site d'origine, car une TNE gastro-intestinale, gastrique, pulmonaire ou thymique ne présente pas nécessairement les mêmes manifestations ni les mêmes possibilités de traitement. [2] [3] [4] Les exemples qui suivent concernent surtout les formes gastro-intestinales, gastriques, pulmonaires et thymiques ; ils ne décrivent pas les parcours propres aux TNE pancréatiques ni aux autres localisations. [1] [2] [3] [4] Le mot « carcinoïde » est un terme historique surtout associé à certaines TNE bien différenciées et ne doit pas être utilisé comme synonyme de toute la famille. [2] Dans le tube digestif, les classifications distinguent notamment les TNE bien différenciées des carcinomes neuroendocrines peu différenciés, généralement plus agressifs. [4] Le grade histologique repose notamment sur l'activité de division des cellules et sur l'indice de prolifération Ki-67, qui contribuent à apprécier le comportement de la tumeur. [3] [4] Dans le poumon, la classification comprend les carcinoïdes typiques et atypiques bien différenciés ainsi que les carcinomes neuroendocrines à grandes cellules et les cancers bronchiques à petites cellules, qui correspondent à des entités distinctes. [2] Les TNE gastriques sont elles-mêmes réparties en plusieurs types dont le contexte de survenue, le risque de dissémination et le comportement clinique diffèrent. [3]

Une TNE est dite fonctionnelle lorsqu'elle produit des substances responsables d'un syndrome clinique identifiable. [4] Une tumeur non fonctionnelle ne provoque pas de syndrome hormonal manifeste, mais elle peut néanmoins augmenter de volume, envahir les tissus voisins ou former des métastases. [4]

Quels signes peuvent révéler une tumeur neuroendocrine ?

Certaines TNE restent longtemps sans symptôme et sont découvertes fortuitement au cours d'une imagerie ou d'une endoscopie réalisée pour une autre raison. [2] [3] Lorsqu'ils existent, les symptômes peuvent provenir de la présence locale de la tumeur, d'une obstruction, d'un saignement, de métastases ou d'une sécrétion hormonale. [2] [4] Les TNE pulmonaires peuvent provoquer une toux, une respiration sifflante, un essoufflement, du sang dans les expectorations, une douleur thoracique ou des pneumonies récidivantes liées à l'obstruction d'une voie respiratoire. [1] [2] Les TNE gastro-intestinales peuvent se manifester par des douleurs abdominales, une perte de poids involontaire, une fatigue, un saignement digestif ou des signes d'obstruction intestinale. [4] Les TNE gastriques sont souvent asymptomatiques, mais elles peuvent être associées à une gêne épigastrique, une satiété précoce, des nausées ou des signes d'anémie liés à un saignement digestif chronique. [3]

Le syndrome carcinoïde est un ensemble de manifestations dues à la circulation de substances produites par certaines TNE fonctionnelles. [2] [4] Il peut associer des bouffées vasomotrices, une diarrhée, des sifflements ou un bronchospasme et, dans certaines formes chroniques, une atteinte des valves cardiaques. [2] [4] D'autres syndromes hormonaux sont possibles selon la substance produite, notamment un syndrome de Cushing ou une acromégalie dans certaines formes thoraciques. [2] Ces manifestations ne sont pas spécifiques des TNE et ne permettent pas, à elles seules, de poser un diagnostic. [2] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan cherche à localiser la tumeur, à confirmer sa nature neuroendocrine, à déterminer son grade et à évaluer son extension aux ganglions ou à d'autres organes. [2] [3] [4] La confirmation repose habituellement sur l'examen d'un prélèvement tumoral par anatomopathologie, complété par des marqueurs d'immunohistochimie qui caractérisent la différenciation neuroendocrine. [2] [3] L'analyse du tissu précise aussi la différenciation et des paramètres de prolifération tels que l'indice Ki-67, utiles pour classer la tumeur. [2] [3] [4] Le mode de prélèvement dépend de la localisation : une bronchoscopie avec biopsie est utilisée pour de nombreuses formes pulmonaires centrales, tandis qu'une endoscopie avec biopsie est essentielle pour les formes gastriques accessibles. [2] [3]

Le scanner et l'IRM peuvent rechercher la tumeur et ses métastases, avec un choix d'examen adapté à l'organe étudié. [3] [4] Une imagerie ciblant les récepteurs de la somatostatine peut repérer certaines TNE qui expriment ces récepteurs et contribuer à l'évaluation de l'étendue de la maladie. [2] [4] Les analyses biologiques sont surtout choisies en fonction des symptômes et de la sécrétion hormonale suspectée. [2] [4] La chromogranine A manque de sensibilité et de spécificité et ne constitue donc pas, à elle seule, un test diagnostique fiable. [2] [3] [4] Le dosage du 5-HIAA, un métabolite de la sérotonine, peut être utilisé lorsque le tableau évoque un syndrome carcinoïde. [4]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est individualisé selon le site d'origine, le type histologique, le grade, le stade, les symptômes hormonaux et la possibilité d'enlever la tumeur. [2] [3] [4] La chirurgie constitue un traitement majeur de nombreuses TNE localisées lorsqu'une résection est possible. [2] [4] Pour les TNE pulmonaires, l'exérèse chirurgicale peut être complétée dans certaines situations par une chimiothérapie ou une radiothérapie. [1] Dans certaines TNE digestives non opérables, avancées ou métastatiques, les options peuvent comprendre des traitements contrôlant la sécrétion hormonale, des thérapies ciblées, une radiothérapie interne dirigée par les récepteurs ou une chimiothérapie. [4] Les analogues de la somatostatine peuvent réduire les symptômes hormonaux et ralentir certaines TNE bien différenciées, mais ils peuvent notamment provoquer des troubles digestifs, des calculs biliaires ou des perturbations de la glycémie. [4] La radiothérapie interne vectorisée s'adresse à des tumeurs exprimant suffisamment les récepteurs de la somatostatine et expose notamment à des toxicités médullaires, rénales ou digestives. [4] Les carcinomes neuroendocrines digestifs peu différenciés sont généralement pris en charge plus intensivement, avec une place importante de la chimiothérapie. [4] La diversité de ces situations justifie une discussion multidisciplinaire associant les compétences nécessaires à la localisation et au stade de la tumeur. [2] [3] [4]

Évolution et suivi après le traitement

Le pronostic dépend notamment de la différenciation, du grade, du stade et de la possibilité d'obtenir une résection complète. [2] [4] Les TNE bien différenciées de faible grade peuvent évoluer lentement, tandis que les carcinomes neuroendocrines peu différenciés ont généralement une progression plus agressive. [2] [4] Une récidive ou une dissémination reste possible après une résection complète de certaines TNE thoraciques, ce qui peut justifier une surveillance prolongée. [2] Le suivi peut associer une consultation clinique, une imagerie et, pour une tumeur fonctionnelle, des marqueurs biochimiques choisis selon la sécrétion initiale. [2] Après le traitement d'une TNE gastrique, la surveillance est adaptée au type tumoral, au grade, à la taille et au risque de récidive ou de progression. [3] Les modalités et le rythme du suivi ne peuvent donc pas être déduits du seul diagnostic général de « tumeur neuroendocrine ». [2] [3]

Peut-on prévenir une tumeur neuroendocrine ?

Aucune méthode définitive de prévention n'est décrite pour les tumeurs neuroendocrines gastro-intestinales. [4] La plupart de ces tumeurs sont sporadiques, mais certaines formes digestives, pulmonaires, thymiques ou gastriques peuvent être associées à un syndrome génétique tel que la néoplasie endocrinienne multiple de type 1. [2] [3] [4] Un contexte familial ou des manifestations évoquant plusieurs atteintes endocriniennes peuvent conduire l'équipe médicale à envisager une évaluation génétique adaptée. [2] [3] [4]