Carcinome médullaire de la thyroïde : symptômes, diagnostic et prise en charge

Le carcinome médullaire de la thyroïde, ou CMT, est un cancer rare qui se développe à partir des cellules C de la thyroïde, des cellules capables de produire notamment la calcitonine. [2] Il existe des formes sporadiques et des formes héréditaires liées au gène RET, ce qui explique pourquoi le bilan peut concerner à la fois la personne malade et sa famille. [2] Le diagnostic repose sur un ensemble d’éléments comprenant l’examen clinique, l’échographie, les prélèvements du nodule, les marqueurs sanguins et, selon la situation, les examens génétiques et d’imagerie. [2]

Un cancer de la thyroïde à ne pas confondre avec un cancer du rein

Dans cette fiche, l’expression « carcinome médullaire » désigne le carcinome médullaire de la thyroïde. [2] Le carcinome médullaire rénal est une maladie distincte qui se développe dans le rein, touche surtout des adolescents ou de jeunes adultes et est fréquemment associé à une hémoglobinopathie falciforme. [1] Les informations sur les symptômes, le bilan et les traitements du CMT ne doivent donc pas être appliquées au carcinome médullaire rénal. [1] [2]

Formes sporadiques, formes héréditaires et rôle du gène RET

Environ trois quarts des carcinomes médullaires de la thyroïde sont sporadiques, tandis qu’environ un quart appartient à une forme héréditaire. [2] Une forme sporadique apparaît sans syndrome héréditaire identifié, même si la tumeur elle-même peut présenter des modifications acquises de RET ou de RAS. [2] Les formes héréditaires sont principalement associées à une mutation constitutionnelle de RET et s’intègrent dans les néoplasies endocriniennes multiples de type 2, ou NEM2. [2] La NEM2A peut associer le CMT à un phéochromocytome, une tumeur des glandes surrénales, et à une hyperparathyroïdie primaire. [2] La NEM2B est une forme plus rare dans laquelle le carcinome médullaire apparaît généralement plus jeune et peut évoluer de manière plus agressive. [2] Une mutation constitutionnelle de RET peut être transmise au sein d’une famille selon un mode autosomique dominant. [2]

Un CMT apparemment sporadique peut parfois révéler une mutation constitutionnelle de RET qui n’était pas connue auparavant. [2] La recherche génétique de RET et le conseil génétique permettent alors d’évaluer les implications pour le patient et, si une mutation constitutionnelle est trouvée, pour les membres de sa famille. [2]

Quels signes peuvent révéler un carcinome médullaire de la thyroïde ?

La forme sporadique se manifeste souvent par un nodule thyroïdien isolé. [2] Des ganglions cervicaux peuvent déjà être atteints au moment du diagnostic, car ce cancer présente une tendance à la diffusion lymphatique. [2] Une maladie plus volumineuse dans le cou peut provoquer des symptômes de compression des voies aérodigestives supérieures. [2] Chez certains patients, une production importante de calcitonine et de peptides associés peut entraîner des rougeurs du visage ou une diarrhée. [2] Les formes héréditaires peuvent également être découvertes avant l’apparition d’un nodule, lors du dépistage génétique d’une famille porteuse d’une mutation de RET. [2]

Un nodule thyroïdien ou ces symptômes ne suffisent pas à reconnaître un CMT, car le diagnostic nécessite des examens complémentaires. [2] Lorsqu’un CMT est suspecté, l’histoire personnelle et familiale doit aussi rechercher des éléments évocateurs d’une NEM2 et de ses autres manifestations endocriniennes. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’échographie cervicale examine la thyroïde et recherche des ganglions anormaux dans le cou. [2] Elle constitue l’examen d’imagerie de première intention, mais elle peut manquer des ganglions situés derrière la thyroïde ou dans la partie supérieure du médiastin. [2] Une cytoponction à l’aiguille fine du nodule peut orienter ou confirmer la suspicion, mais l’aspect des cellules n’est pas toujours suffisamment caractéristique. [2] L’analyse anatomopathologique peut utiliser des marqueurs comme la calcitonine, la chromogranine et l’antigène carcinoembryonnaire pour caractériser la tumeur. [2]

La calcitonine sanguine est un marqueur important du CMT, car elle est produite par les cellules C dont dérive la tumeur. [2] Son interprétation doit rester contextualisée, car d’autres situations médicales peuvent également augmenter sa concentration. [2] Dans un CMT confirmé, le degré d’élévation de la calcitonine apporte des informations sur le volume tumoral et l’étendue possible de la maladie, sans remplacer l’imagerie. [2] L’antigène carcinoembryonnaire, ou ACE, est un autre marqueur utile, mais il est moins sensible et moins spécifique que la calcitonine. [2]

La recherche d’une mutation constitutionnelle de RET sert à distinguer une forme héréditaire d’une forme réellement sporadique. [2] Lorsqu’une forme héréditaire est envisagée, le bilan recherche également un phéochromocytome et une hyperparathyroïdie, car ces maladies associées peuvent modifier l’organisation des soins. [2] L’étendue du cancer est évaluée selon la taille de la tumeur, son extension au-delà de la thyroïde, les ganglions atteints et la présence éventuelle de métastases. [2] Des examens tels qu’un scanner, une IRM ou une imagerie osseuse peuvent compléter l’échographie lorsque l’atteinte cervicale est importante ou qu’une extension à distance est suspectée. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La chirurgie constitue le traitement principal du carcinome médullaire de la thyroïde lorsqu’une résection est possible. [2] Pour une maladie limitée au cou, le traitement repose généralement sur l’ablation totale de la thyroïde et l’exérèse des ganglions atteints. [2] L’étendue du curage ganglionnaire dépend notamment des résultats de l’échographie, de l’atteinte ganglionnaire connue, des marqueurs biologiques et de la situation individuelle. [2] Les recommandations publiées ne sont pas entièrement concordantes sur l’étendue de la chirurgie préventive des ganglions lorsqu’aucune atteinte n’est visible. [2]

Contrairement aux cancers différenciés de la thyroïde, le CMT ne répond pas au traitement par iode radioactif, car ses cellules ne captent pas l’iode 131. [2] En présence d’une maladie localement avancée, le geste chirurgical peut être adapté afin de préserver autant que possible la parole, la déglutition, les parathyroïdes et la mobilité de l’épaule. [2] Pour une maladie persistante, récidivante ou métastatique, les options peuvent inclure une surveillance active, une nouvelle chirurgie, une radiothérapie ou des traitements locaux et systémiques. [2] Le choix dépend notamment de la localisation, du volume tumoral, des symptômes, de la vitesse d’évolution et des risques propres à chaque intervention. [2] Des traitements ciblant des kinases, dont RET dans certaines tumeurs porteuses d’une anomalie correspondante, peuvent être envisagés dans les formes avancées qui ne relèvent pas d’un traitement local seul. [2] La rareté du CMT et le nombre limité d’études de grande qualité expliquent que plusieurs décisions thérapeutiques nécessitent une discussion spécialisée et individualisée. [2]

Suivi après le traitement et évolution

Après une chirurgie, la surveillance immédiate recherche notamment une baisse du calcium liée à une atteinte des parathyroïdes et des troubles dus à une lésion des nerfs laryngés. [2] Après une thyroïdectomie totale, un traitement substitutif par hormone thyroïdienne est nécessaire pour retrouver un fonctionnement thyroïdien normal. [2] La suppression volontaire de la TSH n’apporte pas le même bénéfice que dans certains cancers différenciés, car les cellules C ne sont pas stimulées par la TSH. [2]

Le suivi du cancer repose en particulier sur les dosages répétés de calcitonine et d’ACE, complétés par l’imagerie lorsque la situation le justifie. [2] Des marqueurs devenus indétectables après l’intervention sont associés au meilleur pronostic. [2] Une calcitonine qui reste élevée peut signaler une maladie résiduelle, mais la stratégie dépend aussi de son niveau, de son évolution dans le temps et de la possibilité de localiser la maladie. [2] L’évolution varie fortement d’une personne à l’autre, certaines tumeurs progressant rapidement alors que d’autres restent plus lentes même en présence de métastases. [2] Le stade au diagnostic, l’atteinte ganglionnaire ou métastatique et la réponse biologique après la chirurgie contribuent à l’évaluation du pronostic. [2]

Quels points aborder avec l’équipe soignante ?

Après la suspicion ou le diagnostic d’un CMT, il est utile de vérifier quels examens sont nécessaires pour préciser l’atteinte de la thyroïde, des ganglions et d’éventuels organes à distance. [2] La place d’une analyse de RET et d’un conseil génétique doit être discutée, y compris lorsque la maladie paraît initialement sporadique. [2] Si une mutation constitutionnelle de RET est trouvée, l’accompagnement génétique permet d’organiser l’information et le dépistage approprié des proches concernés. [2] Le projet thérapeutique doit intégrer l’étendue du cancer, son profil moléculaire lorsqu’il est pertinent, les bénéfices et risques des traitements ainsi que les préférences du patient. [2]