Tuberculose : transmission, symptômes, diagnostic, traitement et prévention

La tuberculose est une maladie infectieuse provoquée par une bactérie appelée bacille de Koch. [1] Elle touche le plus souvent les poumons, mais elle peut également atteindre notamment les ganglions, les os, les articulations, les méninges, les reins ou le tube digestif. [1] Il faut distinguer l’infection tuberculeuse latente, sans symptôme et non contagieuse, de la tuberculose maladie ou active, dans laquelle la bactérie se multiplie et atteint un ou plusieurs organes. [1] Une tuberculose peut être guérie, mais son diagnostic nécessite plusieurs examens et son traitement antibiotique doit être suivi rigoureusement pendant toute la durée prescrite. [3] [4]

De l’infection latente à la tuberculose maladie

Après un contact avec le bacille, une primo-infection tuberculeuse peut survenir. [1] Cette première phase passe le plus souvent inaperçue, même si elle peut parfois entraîner un peu de fièvre et une fatigue passagère. [3] Dans la majorité des cas décrits par l’Assurance Maladie, la bactérie reste ensuite au repos dans l’organisme : il s’agit de l’infection tuberculeuse latente. [1] Une personne ayant une infection latente ne présente pas de symptôme et ne transmet pas la tuberculose à son entourage. [1] [3] La bactérie peut toutefois se réactiver après quelques mois ou plusieurs années, notamment lorsque les défenses immunitaires diminuent. [1] [2] Le risque de développer une tuberculose maladie est plus élevé en cas d’immunodépression, de dénutrition ou de conditions de vie précaires et marquées par la promiscuité. [1] Le VIH, certains cancers, une greffe et des traitements tels que les corticoïdes, les biothérapies ou d’autres immunosuppresseurs font partie des situations associées à une diminution de l’immunité. [1] [2]

Comment la tuberculose se transmet-elle ?

La transmission concerne principalement la tuberculose pulmonaire, lorsque la personne malade rejette le bacille dans l’air en toussant ou en éternuant. [1] Les formes extra-pulmonaires sont présentées comme non contagieuses, contrairement à la forme pulmonaire. [1] Une personne peut avoir une tuberculose pulmonaire active avec peu ou pas de symptômes tout en étant déjà contagieuse. [2] Un traitement approprié réduit la transmission, mais la période contagieuse persiste habituellement pendant une à trois semaines après son commencement. [1] Lorsqu’un cas est diagnostiqué, une enquête recherche les personnes de l’entourage familial, professionnel ou de voisinage susceptibles d’avoir été exposées. [2] Le dépistage des contacts est organisé avec les centres de lutte antituberculeuse, appelés CLAT. [2]

Quels symptômes peuvent faire évoquer une tuberculose ?

La tuberculose pulmonaire peut provoquer une toux chronique avec des crachats épais, parfois striés de sang. [3] Un essoufflement et des douleurs dans la poitrine peuvent aussi être présents. [3] Des signes généraux peuvent s’y associer, notamment une fièvre prolongée, des sueurs nocturnes, une fatigue, une perte d’appétit et un amaigrissement. [3] Les symptômes ne sont pas nécessairement tous présents en même temps. [3] Lorsqu’ils persistent plus de trois semaines, les symptômes décrits doivent alerter et conduire à une évaluation médicale. [3]

Dans une forme extra-pulmonaire, les manifestations dépendent de l’organe atteint. [3] Une atteinte ganglionnaire peut se manifester par de gros ganglions, souvent situés au niveau du cou. [3] Une atteinte de la colonne vertébrale peut provoquer des douleurs du dos, tandis qu’une atteinte cérébro-méningée peut entraîner des maux de tête. [3] Des douleurs thoraciques ou abdominales peuvent également survenir dans certaines localisations extra-pulmonaires. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic commence par un entretien médical et un examen clinique. [3] Le choix des examens dépend des symptômes, du profil de la personne et de l’organe susceptible d’être atteint. [3] Une radiographie pulmonaire recherche des lésions des poumons, des ganglions dans le médiastin ou un épanchement autour du poumon. [3] Un scanner thoracique peut compléter l’évaluation de certaines formes pulmonaires, tandis qu’une IRM peut être utilisée pour rechercher une atteinte osseuse de la colonne vertébrale. [3] Dans une tuberculose pulmonaire, l’analyse et la mise en culture des crachats servent à rechercher le bacille de Koch. [3] Si le bacille est isolé, un antibiogramme teste sa sensibilité aux médicaments antituberculeux. [3] Pour une forme extra-pulmonaire, l’identification de la bactérie peut nécessiter une ponction, une biopsie ou une analyse d’urines selon l’organe concerné. [3]

L’intradermoréaction à la tuberculine et le test sanguin IGRA servent principalement à rechercher une primo-infection ou une infection tuberculeuse latente. [2] [3] L’intradermoréaction consiste à injecter de la tuberculine sous la peau de l’avant-bras, puis à lire la réaction 72 heures plus tard. [2] Une réaction positive doit être interprétée par le médecin en tenant notamment compte de la taille de l’induration et d’une éventuelle vaccination antérieure. [2] Le test IGRA mesure sur une prise de sang la réponse de certains globules blancs à des antigènes spécifiques du bacille. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La tuberculose maladie est traitée par l’association de plusieurs antibiotiques pendant plusieurs mois. [4] Le choix et la durée du traitement dépendent notamment de la forme de la maladie et de la sensibilité du bacille aux antibiotiques. [4] Avant le traitement, des analyses de sang et une évaluation ophtalmologique peuvent rechercher des contre-indications et fournir des repères pour la surveillance. [4] Une infection tuberculeuse latente peut aussi être traitée afin d’éviter son évolution vers une tuberculose maladie. [2] [4] Dans certaines primo-infections sans symptôme ni anomalie radiologique, la décision de traiter est discutée au cas par cas par une équipe spécialisée en fonction de l’âge, des facteurs de risque et des maladies associées. [4]

Le traitement ne doit pas être modifié ou arrêté sans avis médical. [4] Des prises irrégulières ou un arrêt prématuré peuvent empêcher la guérison et favoriser l’apparition d’une résistance bactérienne. [3] [4] Une tuberculose résistante nécessite des médicaments différents et un traitement plus complexe. [4] Il faut signaler au médecin les autres médicaments utilisés, car certains antituberculeux peuvent interagir avec eux. [4]

Isolement, effets indésirables et suivi

Devant une tuberculose pulmonaire suspectée ou confirmée, un isolement respiratoire à l’hôpital est indiqué pour limiter la transmission à l’entourage. [4] La levée de cet isolement dépend notamment de l’évolution de la fièvre et de la disparition du bacille dans les crachats. [4] Les traitements peuvent notamment provoquer des nausées, des douleurs d’estomac, des démangeaisons, des vertiges, des fourmillements, une atteinte du foie ou des troubles visuels. [4] La rifampicine peut colorer les urines en rouge, tandis que l’éthambutol peut perturber la vue et la perception des couleurs. [4] Tout effet indésirable ou toute complication doit être signalé au médecin ou au pharmacien sans modifier soi-même le traitement. [4]

Le suivi vérifie l’efficacité du traitement et recherche ses effets indésirables. [4] Il comprend des examens cliniques réguliers et des analyses sanguines destinées notamment à contrôler le fonctionnement du foie. [4] Une surveillance ophtalmologique est prévue lorsque le traitement expose à des troubles de la perception des couleurs. [4] Dans la tuberculose pulmonaire, des contrôles des crachats et des radiographies servent à suivre la disparition du bacille et l’évolution des lésions. [4] Avec un traitement commencé précocement et bien suivi, la tuberculose pulmonaire guérit habituellement sans séquelle. [3] Les formes extra-pulmonaires peuvent laisser des séquelles, notamment pleurales, neurologiques ou touchant la fertilité. [3]

Dépistage et vaccination par le BCG

Le dépistage permet de repérer une infection latente ou une tuberculose pulmonaire active chez des personnes exposées ou particulièrement vulnérables, y compris lorsqu’elles se sentent bien. [2] En France, il cible notamment certains migrants récemment arrivés de pays à forte incidence, les personnes détenues, les personnes sans domicile, certains voyageurs durablement exposés et les personnes immunodéprimées. [2] La radiographie pulmonaire est l’examen de dépistage de la tuberculose maladie pulmonaire, tandis que l’intradermoréaction et le test IGRA recherchent principalement une infection tuberculeuse. [2]

Le BCG est un vaccin vivant atténué qui limite le risque d’infection et protège surtout les jeunes enfants contre les formes graves de tuberculose. [5] En France, la vaccination par le BCG n’est plus obligatoire et n’est plus exigée pour l’entrée des enfants en collectivité. [5] Elle reste recommandée pour les enfants présentant un risque élevé d’exposition, notamment selon leur lieu de naissance ou de résidence, l’origine de leurs parents, un séjour prévu en zone de forte endémie ou un antécédent familial. [5] Le BCG est contre-indiqué notamment en cas de déficit immunitaire, de VIH, de cancer ou de traitement par corticoïdes ou autres immunosuppresseurs. [5]

Organisation sanitaire en France

En France, la tuberculose maladie est une maladie à déclaration obligatoire. [3] La déclaration est effectuée de manière anonyme par le médecin auprès de l’autorité sanitaire afin de permettre les mesures nécessaires autour du patient. [3] Le médecin traitant peut demander une reconnaissance en affection de longue durée pour une personne atteinte de tuberculose. [3] Lorsque cette reconnaissance est accordée, les examens et soins en rapport avec la maladie sont pris en charge à 100 % sur la base des tarifs de l’Assurance Maladie. [3]