Tuberculose extrapulmonaire : formes, symptômes, diagnostic et traitement

La tuberculose extrapulmonaire est une infection due à Mycobacterium tuberculosis qui se développe en dehors des poumons. [1] Elle résulte habituellement de la diffusion de la bactérie par le sang, mais elle peut aussi s'étendre directement depuis un organe voisin. [1] Les ganglions, les méninges, la plèvre, le péricarde, les os, les articulations, l'appareil génito-urinaire, l'abdomen ou la peau font partie des nombreux sites susceptibles d'être atteints. [1]

Des symptômes différents selon l'organe atteint

Les manifestations varient selon la localisation, mais une fièvre, une sensation générale de malaise et une perte de poids sont fréquemment observées. [1] Ces signes généraux ne suffisent pas à reconnaître la maladie, car chaque atteinte peut produire des symptômes très différents. [1]

La tuberculose ganglionnaire cervicale provoque généralement une augmentation progressive du volume des ganglions du cou ou situés au-dessus des clavicules. [1] À un stade évolué, ces ganglions peuvent devenir inflammatoires et douloureux, puis s'ouvrir à la peau en formant une fistule suintante. [1] Une atteinte pleurale peut correspondre à une infection purulente chronique de l'espace entourant le poumon, parfois liée à la rupture d'une cavité pulmonaire voisine. [1]

La méningite tuberculeuse peut commencer par une fièvre modérée, des maux de tête persistants, des nausées et une somnolence. [1] Son évolution peut entraîner une stupeur, un coma, des symptômes neurologiques localisés ou un accident vasculaire cérébral. [1] Les premiers signes de cette localisation étant peu spécifiques, le diagnostic doit être envisagé tôt lorsqu'ils sont associés à une exposition connue, à une infection tuberculeuse ou à des antécédents de tuberculose. [1]

La tuberculose musculosquelettique peut provoquer une douleur osseuse progressive ou constante ainsi qu'une arthrite chronique ou subaiguë, le plus souvent limitée à une articulation. [1] L'atteinte vertébrale, appelée mal de Pott, peut entraîner un tassement des vertèbres, un abcès voisin et une compression de la moelle épinière responsable de déficits neurologiques pouvant aller jusqu'à la paraplégie. [1] Les formes cutanées peuvent prendre l'aspect de papules, de nodules, de lésions ressemblant à des verrues, d'ulcères chroniques, de fistules ou d'abcès. [1]

Une atteinte rénale peut ressembler à une infection du rein, avec fièvre, douleur dorsale ou lombaire et présence de globules blancs dans les urines sans détection des germes urinaires habituels par les cultures courantes. [1] La tuberculose génitale féminine peut être associée à une douleur pelvienne chronique, à une infertilité ou à une grossesse extra-utérine liée à des cicatrices des trompes. [1] Une atteinte intestinale peut provoquer des douleurs, une diarrhée, une occlusion ou des saignements digestifs et peut parfois imiter une appendicite. [1]

Tuberculose miliaire et autres formes graves

La tuberculose miliaire est une forme grave et potentiellement mortelle dans laquelle les bacilles se diffusent par le sang et forment des nodules tuberculeux dans plusieurs organes. [1] Elle est notamment observée chez les enfants de moins de quatre ans, les personnes âgées et les personnes immunodéprimées, en particulier celles vivant avec le VIH. [1] Elle peut associer fièvre, frissons, faiblesse, malaise, perte de poids et essoufflement progressif. [1] Chez une personne immunodéprimée non traitée, cette forme peut évoluer rapidement vers une insuffisance respiratoire aiguë, un syndrome de détresse respiratoire aiguë et une défaillance de plusieurs organes. [1]

La tuberculose du péricarde, l'enveloppe entourant le cœur, peut provoquer une douleur thoracique influencée par la respiration ou la position, une fièvre et parfois une tamponnade cardiaque. [1] La tamponnade peut s'accompagner d'un essoufflement, d'une distension des veines du cou, de bruits du cœur assourdis et parfois d'une baisse de la pression artérielle. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation repose sur plusieurs examens complémentaires choisis selon l'organe atteint, car aucun symptôme isolé ne confirme une tuberculose extrapulmonaire. [1] Les prélèvements peuvent porter sur un tissu biopsié ou sur un liquide biologique tel que le liquide céphalorachidien, l'urine ou un liquide pleural, péricardique ou articulaire. [1] Ces échantillons peuvent être examinés au microscope, analysés par un test moléculaire d'amplification des acides nucléiques et mis en culture à la recherche de mycobactéries. [1]

Un test moléculaire positif soutient très fortement le diagnostic, mais un résultat négatif ne suffit généralement pas à exclure la maladie. [1] Les examens microscopiques et les cultures peuvent également rester négatifs lorsque le liquide ou le tissu contient peu de micro-organismes. [1] L'intradermoréaction à la tuberculine et le test de libération de l'interféron gamma peuvent suggérer une infection tuberculeuse, mais ils ne confirment pas à eux seuls une localisation extrapulmonaire. [1]

L'imagerie est adaptée aux signes cliniques et peut comprendre une radiographie thoracique, une échographie, une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique. [1] L'imagerie par résonance magnétique est privilégiée pour une atteinte vertébrale en raison du risque d'extension aux tissus mous. [1] Une imagerie du thorax peut rechercher des signes de tuberculose pulmonaire primitive ou active, et un bilan pulmonaire est justifié lorsqu'une infection pulmonaire est suspectée. [1] Lorsque la suspicion reste forte malgré l'absence de bacilles démontrés, les médecins peuvent retenir un faisceau d'arguments cliniques, biologiques, histologiques et radiologiques pour décider du traitement. [1]

Principes généraux du traitement

Le traitement repose sur l'association de plusieurs médicaments antimicrobiens pendant plusieurs mois. [1] La synthèse clinique disponible indique une durée généralement comprise entre six et neuf mois pour la plupart des localisations extrapulmonaires et entre neuf et douze mois pour une atteinte des méninges. [1] La résistance aux médicaments constitue une difficulté majeure et peut être favorisée par une mauvaise observance, une monothérapie ou une évaluation insuffisante de la sensibilité de la bactérie aux traitements. [1]

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour drainer certaines collections infectées, traiter une tamponnade, réparer une fistule, retirer un segment intestinal infecté ou décomprimer la moelle épinière. [1] Dans le mal de Pott, une chirurgie peut notamment être envisagée en présence de déformation vertébrale, de compression de la moelle, de déficits neurologiques ou de douleurs persistantes. [1] La chirurgie n'est généralement pas nécessaire pour une tuberculose ganglionnaire, sauf lorsqu'elle contribue au diagnostic. [1]