Tuberculose urogénitale : signes, diagnostic et principes du traitement

La tuberculose urogénitale est une forme de tuberculose qui peut atteindre les reins, les voies urinaires, la vessie ou les organes génitaux. [1] [2] Elle est généralement liée à la dissémination par le sang d'une infection tuberculeuse initialement pulmonaire, puis à la réactivation de foyers restés silencieux dans les reins. [1] [2] Ses symptômes sont souvent peu spécifiques et les tests urinaires peuvent être négatifs malgré la maladie, ce qui expose à un diagnostic tardif. [2]

Comment l'appareil urogénital peut-il être atteint ?

Après son arrivée dans les reins par voie sanguine, la bactérie peut rester longtemps dans des granulomes, qui sont de petits foyers inflammatoires formés par l'organisme. [1] [2] Lors d'une réactivation, les lésions peuvent atteindre les cavités du rein, puis descendre le long de l'uretère jusqu'à la vessie. [1] [2] L'inflammation et la cicatrisation peuvent rétrécir les voies urinaires, provoquer une obstruction et endommager progressivement la fonction rénale. [1] [2] [3] Dans les formes avancées, la vessie peut devenir fibreuse, peu extensible et de faible capacité. [1] [2] [3]

Chez l'homme, l'atteinte génitale peut concerner notamment la prostate, les vésicules séminales, les canaux déférents et les épididymes. [2] Une tuberculose génitale masculine peut parfois exister sans tuberculose urinaire associée. [2]

Quels signes peuvent faire évoquer une tuberculose urogénitale ?

Les manifestations urinaires possibles comprennent des envies fréquentes d'uriner, du sang visible dans les urines et une douleur lombaire. [2] La maladie peut aussi ressembler à une cystite ordinaire, en particulier lorsqu'une pyurie persiste sans germe habituel identifié dans les urines. [1] [2] Une obstruction de l'uretère peut provoquer une distension des voies urinaires et des douleurs du côté du rein. [1] [3] Chez l'homme, une inflammation chronique de la prostate ou de l'épididyme, parfois accompagnée d'un épaississement, de douleurs ou d'une fistule cutanée, peut être une manifestation de la maladie. [2] Aucun de ces symptômes ne permet à lui seul de confirmer une tuberculose, car ils peuvent avoir de nombreuses autres causes. [2]

Comment le diagnostic est-il recherché ?

Le diagnostic repose sur un ensemble d'éléments cliniques, microbiologiques, radiologiques et, dans certaines situations, histologiques. [1] [2] Les urines peuvent être analysées par une culture spécifique de Mycobacterium tuberculosis et par un test d'amplification des acides nucléiques recherchant du matériel génétique bactérien. [1] [2] La culture est lente, tandis que les techniques d'amplification donnent un résultat plus rapidement et peuvent, selon le test employé, rechercher une résistance à la rifampicine. [2] Ces examens urinaires ont une spécificité élevée, mais leur sensibilité insuffisante signifie qu'un résultat négatif n'exclut pas la maladie. [2] Une biopsie d'un organe atteint peut permettre d'identifier la bactérie ou de retrouver un granulome compatible avec une tuberculose. [1] [2]

Le scanner ou l'IRM peuvent rechercher un épaississement ou un rétrécissement des voies urinaires, une dilatation située en amont, une perte de fonction rénale ou une vessie rétractée. [2] Une imagerie thoracique peut également être réalisée pour rechercher des signes de tuberculose pulmonaire actuelle ou ancienne. [1] Lorsqu'aucun test microbiologique ou histologique ne confirme la maladie, il n'existe pas de critères diagnostiques universellement validés et la décision dépend de la concordance des symptômes, des antécédents et de l'imagerie. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement médical repose habituellement sur l'association de plusieurs médicaments antituberculeux, avec une phase initiale intensive suivie d'une phase de continuation. [1] [2] [3] Le schéma couramment décrit pour une tuberculose sensible associe d'abord rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol, puis poursuit rifampicine et isoniazide. [2] [3] La durée et le choix des médicaments doivent être adaptés notamment aux résistances bactériennes, aux autres organes atteints, à la fonction rénale, à une éventuelle infection par le VIH et aux interactions avec les autres traitements. [1] [3] Les prélèvements destinés à la culture permettent, lorsqu'ils sont positifs, d'étudier la sensibilité de la bactérie et d'orienter le traitement en cas de résistance. [1] [3] Une prise régulière sans interruption non décidée par l'équipe soignante est importante, car un traitement inadapté ou mal suivi favorise l'échec et la sélection de bactéries résistantes. [1]

Les médicaments ne suffisent pas toujours à corriger les séquelles mécaniques déjà constituées dans les voies urinaires. [2] [3] Une dérivation des urines par sonde urétérale ou néphrostomie peut être nécessaire lorsqu'une obstruction menace la fonction d'un rein. [1] [2] Une chirurgie reconstructrice peut être proposée pour certaines sténoses complexes ou pour une vessie devenue très petite et fibreuse. [1] [2] [3] Le type d'intervention dépend de la localisation et de l'étendue des lésions, de la fonction du rein concerné et de l'état de la vessie. [2]

Quelle évolution et quelles complications sont possibles ?

Un traitement antituberculeux adapté permet généralement d'éliminer l'infection active lorsqu'il s'agit d'une souche sensible. [3] Cependant, des cicatrices peuvent continuer à rétrécir les uretères et à altérer l'écoulement des urines même après le début du traitement. [2] [3] Les complications décrites comprennent la perte de fonction d'un rein, l'insuffisance rénale, la vessie rétractée et les abcès de la prostate ou de l'épididyme. [2] Pendant le traitement, l'apparition ou l'aggravation d'une douleur lombaire, d'une colique rénale ou d'une dilatation des voies urinaires doit être signalée rapidement à l'équipe soignante afin de rechercher une obstruction. [3]

Transmission et prévention autour du patient

La tuberculose urogénitale isolée est décrite comme une forme extrapulmonaire non transmissible, mais elle peut être associée à une atteinte pulmonaire. [1] [2] Les mesures d'isolement respiratoire décrites dans la source française concernent les personnes qui éliminent des bacilles dans leurs crachats, et non la seule présence d'une localisation urogénitale. [1] La conduite à tenir pour les proches dépend donc de la recherche d'une forme pulmonaire associée et doit être définie par l'équipe chargée du suivi de la tuberculose. [1] [2]