Tuberculose multirésistante : symptômes, diagnostic et principes du traitement

La tuberculose multirésistante, aussi appelée tuberculose MDR, est une forme de tuberculose due à une souche de Mycobacterium tuberculosis résistante à l’isoniazide et à la rifampicine, deux médicaments majeurs du traitement de première intention. [4] Elle constitue un sous-type de tuberculose pharmacorésistante et ne doit pas être confondue avec l’ensemble des tuberculoses. [2] [4] Sa prise en charge est plus complexe que celle d’une tuberculose sensible aux médicaments, car elle nécessite une association d’antibiotiques adaptée aux résistances détectées et une surveillance attentive de la tolérance. [2] [4]

Comment la tuberculose multirésistante se manifeste-t-elle ?

La tuberculose touche le plus souvent les poumons, mais elle peut aussi atteindre notamment les reins, le cerveau, l’intestin ou les os. [2] Une tuberculose pulmonaire peut provoquer une toux persistante avec des expectorations parfois sanglantes, des douleurs thoraciques, une fièvre persistante, des sueurs nocturnes, une perte de poids et une faiblesse générale. [2] Un essoufflement ou des difficultés respiratoires peuvent apparaître à un stade avancé de la maladie. [2] Les manifestations d’une forme extrapulmonaire varient selon l’organe atteint, ce qui peut rendre son diagnostic plus difficile. [2]

Une infection tuberculeuse latente est différente d’une tuberculose active : le bacille reste alors dormant, sans symptôme ni contagiosité, mais peut ultérieurement se réactiver. [2] La résistance aux antibiotiques n’est pas déterminée à partir des symptômes ; elle doit être recherchée par des analyses du bacille. [2]

Transmission et apparition des résistances

La tuberculose pulmonaire se transmet principalement par voie aérienne lorsque des bactéries sont projetées dans l’air puis inhalées. [2] Une personne peut être directement contaminée par une souche déjà résistante aux médicaments. [2] Une résistance peut également être favorisée par un traitement incomplet, une mauvaise observance ou une utilisation inappropriée des antibiotiques. [2] Le respect rigoureux du traitement prescrit est donc essentiel pour limiter l’échec thérapeutique et l’apparition de résistances supplémentaires. [2]

Comment la maladie et la résistance sont-elles diagnostiquées ?

Le diagnostic d’une tuberculose active repose notamment sur la recherche du bacille dans les expectorations par microscopie, culture ou test d’amplification génique de type PCR. [2] Une radiographie ou un scanner pulmonaire peut compléter cette recherche en montrant les lésions provoquées par la maladie. [2] Les tests moléculaires peuvent détecter le bacille et identifier certaines mutations associées à une résistance aux antibiotiques. [2] L’étude de la sensibilité de la souche aux médicaments est importante pour construire un traitement individualisé et éviter d’utiliser une association insuffisamment active. [4]

Les tests cutanés et sanguins utilisés pour rechercher une infection tuberculeuse ne suffisent pas à établir qu’une tuberculose est active. [2] En particulier, le test sanguin IGRA peut indiquer une infection passée ou récente, mais ne distingue pas une infection latente d’une tuberculose active. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement antituberculeux associe plusieurs médicaments afin d’éliminer les bacilles actifs, de prévenir l’acquisition de nouvelles résistances et de réduire le risque de rechute. [4] Dans une tuberculose multirésistante, cette association doit tenir compte du profil de sensibilité de la souche et de la situation individuelle du patient. [4] Les traitements traditionnellement employés contre les formes multirésistantes pouvaient être lourds, mal tolérés et durer au moins deux ans. [2] Des schémas plus récents, plus courts, entièrement oraux et sans médicament injectable sont désormais développés pour améliorer les résultats de la tuberculose pharmacorésistante. [1] Une association récente administrée pendant six mois a obtenu des résultats élevés dans les données rapportées par l’Inserm, mais elle peut provoquer des effets indésirables parfois graves. [2] Ces durées différentes correspondent à des schémas et à des situations distincts ; elles ne constituent pas une durée universelle applicable à tous les patients. [1] [2]

Quels sont les risques et pourquoi le suivi est-il important ?

Les traitements de la tuberculose multirésistante peuvent être difficiles à tolérer et certains médicaments exposent à des effets indésirables graves. [2] [4] Une surveillance étroite des effets indésirables, de l’adhésion au traitement et de la réponse thérapeutique est nécessaire pendant la prise en charge. [4] Un retard diagnostique, une observance insuffisante et un accès inadéquat à un traitement approprié font partie des difficultés associées aux moins bons résultats thérapeutiques observés. [1] Dans l’Union européenne et l’Espace économique européen, le taux de réussite rapporté en 2023 pour les traitements de la tuberculose multirésistante était de 56,3 %, mais cette donnée de population ne permet pas de prévoir l’évolution d’une personne en particulier. [1]

Que se passe-t-il pour les personnes ayant été en contact avec un malade ?

Le dépistage d’une infection tuberculeuse peut être proposé aux personnes ayant été en contact avec un malade, ainsi qu’à certaines personnes particulièrement exposées ou immunodéprimées. [2] Pour les contacts familiaux à haut risque d’un cas multirésistant, les recommandations de l’OMS publiées en 2018 envisageaient un traitement préventif seulement après une évaluation individualisée, la confirmation de l’infection et l’étude fiable des résistances de la souche du cas source. [3] Ces recommandations demandaient également une observation clinique étroite pendant au moins deux ans, qu’un traitement préventif ait été donné ou non. [3] Ces indications internationales anciennes ne suffisent toutefois pas à décrire le parcours actuellement appliqué en France. [3]