Tuberculose du système nerveux central : diagnostic et principes de traitement

La tuberculose du système nerveux central est une forme active de tuberculose qui atteint le système nerveux central. [1] La recommandation du NICE distingue notamment l’atteinte méningée et le tuberculome, qui correspond à une lésion localisée pouvant faire l’objet d’une biopsie. [1] Cette localisation nécessite des examens d’imagerie et des prélèvements adaptés, mais un test rapide négatif ne suffit pas à l’écarter. [1]

Quelles atteintes sont incluses dans cette maladie ?

Dans la recommandation du NICE, la tuberculose du système nerveux central est classée parmi les localisations extrapulmonaires de la tuberculose. [1] L’atteinte des méninges, appelée méningite tuberculeuse, est distinguée des autres atteintes du système nerveux central dans le choix de certains examens. [1] Un tuberculome suspecté peut être étudié à partir d’une biopsie de la lésion. [1] Une atteinte directe de la moelle épinière, par exemple par un tuberculome médullaire, est prise en charge comme une tuberculose du système nerveux central. [1] Une tuberculose de la colonne vertébrale sans atteinte du système nerveux central relève en revanche d’une situation thérapeutique distincte. [1]

Comment le diagnostic est-il recherché ?

Lorsqu’une atteinte du système nerveux central est suspectée, le NICE recommande de réaliser un scanner ou une imagerie par résonance magnétique. [1] Le choix de l’imagerie tient notamment compte du siège suspecté de la maladie et de la disponibilité de l’examen au moment de l’évaluation. [1] Le liquide cérébrospinal peut être analysé par microscopie, culture et cytologie. [1] En cas de suspicion d’atteinte méningée, un test d’amplification des acides nucléiques peut être ajouté s’il est susceptible de modifier la prise en charge. [1] Lorsqu’un tuberculome est biopsié, le prélèvement peut être examiné par microscopie, culture et analyse histologique des tissus. [1]

Pourquoi un résultat négatif n’exclut-il pas toujours la maladie ?

Une tuberculose extrapulmonaire doit rester envisagée même lorsqu’un test diagnostique rapide réalisé sur le liquide cérébrospinal est négatif. [1] Le diagnostic ne repose donc pas sur un résultat isolé, mais sur l’ensemble des signes cliniques, des résultats biologiques, de l’imagerie et des prélèvements disponibles. [1] Pour une méningite tuberculeuse, le NICE recommande de proposer le traitement lorsque les signes cliniques et les autres résultats de laboratoire sont compatibles avec le diagnostic, même si le test rapide est négatif. [1] Plus généralement, en présence de signes compatibles avec une tuberculose active, le traitement peut être commencé sans attendre le résultat des cultures. [1]

Pourquoi recherche-t-on aussi une atteinte pulmonaire ?

Chez une personne présentant une tuberculose extrapulmonaire, le NICE recommande une radiographie du thorax afin de rechercher une tuberculose pulmonaire associée. [1] Une mise en culture d’un prélèvement respiratoire produit spontanément est également recherchée si elle est possible. [1] Dans la recommandation du NICE, les contacts proches d’une personne atteinte d’une tuberculose pulmonaire ou laryngée doivent se voir proposer un dépistage. [1] La conduite destinée aux proches dépend ainsi notamment de l’existence ou non d’une localisation respiratoire associée, qui doit être évaluée par l’équipe soignante. [1]

Quels sont les principes généraux du traitement ?

Après le diagnostic d’une tuberculose active, le NICE recommande d’orienter le patient vers un médecin formé et expérimenté dans la prise en charge spécialisée de la tuberculose. [1] Chez l’enfant, la prise en charge doit être assurée par un spécialiste de la tuberculose disposant de compétences pédiatriques ou avec son appui. [1] Le schéma décrit par le NICE pour une tuberculose active du système nerveux central commence par une association d’isoniazide avec pyridoxine, de rifampicine, de pyrazinamide et d’éthambutol pendant deux mois. [1] Il est ensuite poursuivi par l’isoniazide avec pyridoxine et la rifampicine pendant dix mois supplémentaires. [1] Le traitement doit être modifié en fonction des résultats des tests de sensibilité de la bactérie aux médicaments. [1] En cas de tuberculose résistante avec atteinte du système nerveux central, le choix des médicaments et de la durée doit associer un spécialiste expérimenté dans la tuberculose résistante. [1]

Quels traitements complémentaires peuvent être envisagés ?

Au début du traitement antituberculeux, le NICE recommande d’ajouter de la dexaméthasone ou de la prednisolone chez les personnes atteintes d’une tuberculose active du système nerveux central. [1] Cette corticothérapie commence à dose élevée puis est diminuée progressivement sur une période de quatre à huit semaines. [1] La même approche générale est recommandée chez l’enfant et l’adolescent, avec un schéma adapté à la population pédiatrique. [1] Une intervention chirurgicale à visée thérapeutique n’est envisagée par le NICE que lorsqu’il existe des signes d’augmentation de la pression à l’intérieur du crâne. [1] Si une intervention est indiquée, ses bénéfices possibles et ses risques doivent être expliqués au patient et, lorsque cela est approprié, à ses proches ou aidants. [1] Une équipe multidisciplinaire expérimentée est nécessaire lorsque la tuberculose s’accompagne notamment d’une infection par le VIH, d’une maladie sévère du foie, d’une insuffisance rénale avancée, d’un diabète, d’une grossesse ou d’un allaitement. [1]