Infections du système nerveux central : formes, signes et prise en charge, avec repères pédiatriques

Le système nerveux central comprend le cerveau et la moelle épinière. [2] Une infection peut toucher les méninges, qui enveloppent le cerveau et la moelle épinière, et provoquer une méningite. [1] Lorsqu’elle atteint le cerveau lui-même, elle est appelée encéphalite, tandis qu’une atteinte simultanée des méninges et du cerveau est une méningoencéphalite. [1] Cette famille comprend aussi des ventriculites associées aux soins, certaines infections bactériennes survenant après une neurochirurgie et de rares encéphalites parasitaires. [3] [4] [5] La gravité, la vitesse d’évolution, les examens et le traitement diffèrent donc selon la localisation, l’agent infectieux, l’âge et le contexte de survenue. [1] [3] [4] Dans cette fiche, les signes, les examens et les traitements détaillés concernent surtout les infections virales du système nerveux central chez l’enfant. Les exemples portant sur Pseudomonas associé aux soins, les drains ventriculaires et les encéphalites amibiennes sont limités à ces contextes particuliers : ils ne décrivent pas l’ensemble des infections du système nerveux central et ne doivent pas être généralisés aux autres causes ni à l’adulte. [1] [3] [4] [5]

Quels signes peuvent évoquer une méningite ou une encéphalite virale chez l’enfant ?

Chez l’enfant, les infections virales du système nerveux central commencent habituellement par de la fièvre, puis peuvent entraîner une irritabilité, un refus de s’alimenter, des maux de tête, une raideur de la nuque ou des convulsions. [1] Chez le nouveau-né, la fièvre peut être le seul signe initial et l’enfant peut ne pas paraître malade au début. [1] Chez le nourrisson, une irritabilité, des pleurs inhabituels, une mauvaise alimentation, des vomissements ou une fontanelle bombée en position verticale peuvent être observés. [1] Une méningite peut rendre les mouvements pénibles, si bien qu’un nourrisson peut pleurer davantage lorsqu’il est pris dans les bras ou bercé. [1]

Chez l’enfant plus âgé ou l’adolescent, une méningite peut associer des maux de tête, de la fièvre et une raideur de la nuque. [1] Une encéphalite peut se manifester par de la fièvre, des maux de tête, une confusion, une modification de la personnalité, une somnolence, des convulsions, une paralysie ou un engourdissement. [1] Chez le nourrisson, une encéphalite sévère peut évoluer vers une léthargie, un coma et le décès. [1]

Les causes et les modes de transmission sont-ils toujours les mêmes ?

Différents virus peuvent provoquer une infection du système nerveux central chez l’enfant, notamment des herpèsvirus, des entérovirus et des arbovirus. [1] Les voies de transmission varient selon le virus : un nouveau-né peut être contaminé par des sécrétions infectées lors de l’accouchement, tandis que d’autres virus se transmettent par des gouttelettes respiratoires ou par la piqûre d’un insecte infecté. [1] Une atteinte neurologique peut aussi apparaître quelques semaines après une infection virale lorsque le système immunitaire attaque des cellules situées autour des nerfs, ce qui correspond notamment à l’encéphalomyélite aiguë disséminée post-infectieuse. [1]

Certaines infections bactériennes du système nerveux central surviennent dans un contexte très différent, notamment après une neurochirurgie, un drainage, une fuite de liquide cérébrospinal ou un traumatisme crânien. [3] Des amibes libres comme Acanthamoeba, Balamuthia mandrillaris et Naegleria fowleri peuvent exceptionnellement provoquer des encéphalites dont la vitesse d’évolution et la voie d’entrée diffèrent selon l’organisme. [4]

Comment le diagnostic est-il recherché chez l’enfant ?

En cas de suspicion de méningite ou d’encéphalite virale chez l’enfant, la ponction lombaire permet de prélever le liquide cérébrospinal qui entoure le cerveau et la moelle épinière afin de l’analyser au laboratoire. [1] Dans une infection virale, l’analyse peut montrer une augmentation des globules blancs sans mettre en évidence de bactéries. [1] Des techniques de PCR peuvent rechercher rapidement certains herpèsvirus ou entérovirus dans ce liquide. [1] La recherche d’anticorps peut également être utilisée, mais ses résultats peuvent demander plusieurs jours. [1]

Un électroencéphalogramme, qui enregistre l’activité électrique cérébrale, peut contribuer au diagnostic d’une encéphalite due à un herpèsvirus. [1] Une IRM ou un scanner cérébral peut compléter l’évaluation, notamment lorsqu’une encéphalomyélite post-infectieuse est envisagée. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Pour de nombreuses infections virales du système nerveux central chez l’enfant, le traitement est principalement symptomatique et peut comprendre des liquides ainsi que des médicaments contre la fièvre, la douleur ou les convulsions. [1] Les antiviraux ne sont pas efficaces contre la plupart des virus responsables, mais une infection à virus herpes simplex peut être traitée par aciclovir administré par voie intraveineuse. [1] Une encéphalomyélite post-infectieuse peut être traitée par des corticoïdes intraveineux, des immunoglobulines ou des échanges plasmatiques. [1]

Le traitement d’une infection bactérienne résistante associée à une neurochirurgie est très différent de celui d’une infection virale et doit tenir compte de l’identification de la bactérie, de sa sensibilité aux antibiotiques et de la capacité du médicament à atteindre le liquide cérébrospinal. [3] Pour les infections du système nerveux central à Pseudomonas très résistant, une grande partie des données thérapeutiques disponibles provient de cas isolés ou de petites séries, ce qui limite la certitude sur l’efficacité et la sécurité des différentes options. [3]

Quelle évolution et quelles séquelles sont possibles ?

L’évolution des infections virales du système nerveux central chez l’enfant varie fortement selon le virus et la forme clinique. [1] De nombreuses méningites ou encéphalites virales sont légères et guérissent rapidement, mais d’autres formes sont sévères et peuvent entraîner le décès. [1] Les complications possibles comprennent une faiblesse d’un membre, une perte de la vision ou de l’audition, des difficultés à marcher, des changements du comportement, des troubles intellectuels ou des convulsions récurrentes. [1] [2] Certaines séquelles sont visibles immédiatement, tandis que d’autres ne sont découvertes que plus tard lors d’une évaluation de l’audition, de la vision ou du développement intellectuel. [1] Ces troubles peuvent s’atténuer avec le temps, mais ils sont parfois permanents. [1]

Comment certaines infections associées aux soins sont-elles prévenues ?

En réanimation neurologique, les drains ventriculaires externes exposent à un risque d’infection associée au dispositif. [5] Des protocoles standardisés d’insertion et d’entretien des drains, associés à une limitation des prélèvements de liquide cérébrospinal non nécessaires, ont été associés à une diminution des infections liées à ces dispositifs. [5] Ces mesures hospitalières ne permettent pas de déduire les moyens de prévention applicables aux infections communautaires, dont la transmission et la prévention dépendent de l’agent en cause. [1] [5]