Tuberculose cutanée : signes, diagnostic et traitement

La tuberculose cutanée est une forme rare de tuberculose qui atteint la peau et qui peut être associée à une atteinte d’un autre organe. [1] [2] Elle est le plus souvent liée à Mycobacterium tuberculosis, plus rarement à Mycobacterium bovis ou au bacille utilisé pour le vaccin BCG. [1] [2] Ses lésions peuvent prendre l’aspect de plaques, de nodules, de verrues, d’abcès ou d’ulcères, ce qui explique qu’elle puisse être confondue avec une infection, une maladie inflammatoire ou une tumeur cutanée. [1] L’examen visuel ne suffit donc pas à établir le diagnostic, qui repose sur un ensemble d’éléments cliniques, biologiques, microbiologiques et anatomopathologiques. [1] [2]

Comment la tuberculose atteint-elle la peau ?

Les bactéries peuvent pénétrer directement dans la peau à travers une petite lésion, atteindre celle-ci depuis un ganglion, un os ou une articulation voisins, ou se disséminer par le sang à partir d’un autre foyer tuberculeux. [1] [2] L’aspect de la maladie dépend notamment de la voie de propagation, d’un éventuel contact antérieur avec la tuberculose et de la qualité de la réponse immunitaire. [1] [2] Les formes dites multibacillaires contiennent davantage de bactéries, tandis que les formes paucibacillaires en contiennent peu et sont souvent plus difficiles à confirmer par les analyses. [1] [2] Les tuberculides constituent un groupe particulier de lésions interprétées comme une réaction immunitaire à des bactéries ou à leurs antigènes provenant d’un foyer situé ailleurs dans l’organisme. [1] [2] Dans les tuberculides, la culture de la lésion cutanée est habituellement négative et le mécanisme exact reste discuté. [2]

Quels sont les signes possibles ?

La tuberculose cutanée est polymorphe, ce qui signifie qu’elle peut présenter des aspects très différents d’une personne à l’autre. [1] [2] Une papule rouge-brun peut progressivement s’ulcérer après une inoculation directe de la peau et former un chancre tuberculeux généralement indolore. [1] [2] La tuberculose verruqueuse se manifeste plutôt par une plaque épaisse et verruqueuse qui évolue lentement, souvent sur une zone exposée à de petits traumatismes comme une main, un pied ou un genou. [1] [2] Le lupus vulgaris forme habituellement une plaque rouge-brun qui s’étend lentement, avec une bordure surélevée, des squames, une atrophie centrale et des cicatrices. [1] [2] Le lupus vulgaris touche notamment le visage, le cou ou les membres et peut rester longtemps peu symptomatique. [1] [2]

Le scrofuloderme correspond à la propagation vers la peau d’un foyer profond, le plus souvent un ganglion mais parfois un os ou une articulation. [1] [2] Il peut produire des nodules profonds, des abcès, des ulcères et des fistules laissant s’écouler un contenu purulent ou caséeux. [1] [2] La tuberculose orificielle se présente par un ulcère douloureux et persistant de la bouche, du nez ou de la région ano-génitale, généralement en lien avec une tuberculose d’un organe. [1] [2] Les formes miliaires peuvent provoquer de nombreuses papules, pustules ou lésions nécrotiques sur le tronc et les membres dans un contexte de dissémination à plusieurs organes. [1] [2] Ces formes disséminées concernent particulièrement les personnes immunodéprimées et les patients présentent souvent une altération importante de leur état général. [1] [2]

Une fièvre, des sueurs nocturnes, une perte de poids, une diminution de l’appétit ou un malaise peuvent accompagner les lésions cutanées, mais ces signes généraux ne sont pas présents chez tous les patients. [1] Des ganglions augmentés de volume peuvent aussi être constatés, notamment lorsqu’il existe une atteinte ganglionnaire ou une maladie disséminée. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le médecin recherche l’évolution des lésions, un contact connu avec la tuberculose, un antécédent de tuberculose ou de vaccination par le BCG, des voyages ou séjours en zone de forte circulation et une éventuelle immunodépression. [1] [2] L’examen porte aussi sur les ganglions et sur les signes pouvant évoquer une atteinte pulmonaire ou extrapulmonaire associée. [1] Une biopsie cutanée permet d’étudier les tissus au microscope et de rechercher la bactérie par coloration, culture et test d’amplification des acides nucléiques comme la PCR. [1] [2] La culture peut également servir à tester la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques, mais sa croissance lente retarde l’obtention du résultat. [2] L’analyse microscopique peut montrer des granulomes tuberculoïdes et une nécrose caséeuse, mais ces anomalies caractéristiques ne sont pas présentes dans toutes les lésions. [1] [2]

Un test sanguin de libération de l’interféron gamma ou une intradermoréaction à la tuberculine indique une réponse immunitaire antérieure à la tuberculose, sans confirmer à lui seul que la lésion cutanée est tuberculeuse. [1] [2] Un résultat négatif à un test immunologique, à une coloration, à une PCR ou à une culture n’exclut pas toujours une forme paucibacillaire. [1] [2] La répétition des prélèvements peut être nécessaire lorsque la suspicion clinique demeure malgré des résultats négatifs. [2] Le bilan recherche aussi une atteinte pulmonaire ou d’un autre organe au moyen d’examens choisis selon les symptômes, notamment une radiographie thoracique ou d’autres examens d’imagerie. [1] Un dépistage de l’infection par le VIH fait partie de l’évaluation, car l’immunodépression modifie le risque, la présentation et la gravité de la tuberculose. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La tuberculose cutanée est traitée par une association de plusieurs médicaments antituberculeux, selon les mêmes principes généraux que les autres formes de tuberculose active. [1] [2] Le traitement standard des formes sensibles associe habituellement l’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l’éthambutol pendant une première phase, puis l’isoniazide et la rifampicine pendant une phase de continuation. [1] [2] Le choix précis des médicaments et la durée doivent être adaptés au foyer tuberculeux associé, aux résultats des tests de résistance, à l’état immunitaire et à la tolérance du patient. [1] [2] Une tuberculose résistante nécessite un traitement différent pris en charge dans un centre spécialisé. [1] [2] Une surveillance médicale régulière est nécessaire en raison des effets indésirables et des interactions possibles des médicaments antituberculeux. [1] [2] Le traitement prescrit doit être suivi jusqu’à son terme afin de réduire le risque de rechute et de sélection de bactéries résistantes. [1]

Une amélioration des lésions est généralement attendue au cours des premières semaines d’un traitement efficace, mais la cicatrisation complète peut prendre plusieurs mois. [1] [2] Une réponse insuffisante conduit notamment à réévaluer le diagnostic, l’observance du traitement et une éventuelle résistance aux médicaments. [1] [2] Un geste chirurgical peut parfois compléter le traitement dans certaines formes abcédées, sans remplacer le traitement antituberculeux. [2]

Évolution et complications possibles

L’évolution dépend de la forme cutanée, de l’existence d’une atteinte d’un autre organe, de l’état immunitaire, de la sensibilité de la bactérie et du suivi du traitement. [1] La guérison peut laisser des cicatrices, une atrophie ou une modification durable de la couleur de la peau. [1] [2] Un lupus vulgaris ancien et non traité peut détruire les tissus voisins et augmenter le risque de carcinome épidermoïde. [1] [2] Les formes miliaires et les abcès tuberculeux disséminés sont plus graves, particulièrement chez les personnes immunodéprimées. [1] [2]

Quand demander un avis médical et comment limiter les risques ?

Une plaque, un nodule, un abcès ou un ulcère qui persiste, s’étend, récidive ou ne répond pas aux traitements habituels justifie une consultation médicale rapide lorsque la tuberculose est possible. [1] [2] L’avis doit être particulièrement rapide en présence de plusieurs lésions, de fièvre, de sueurs nocturnes, d’amaigrissement, de ganglions ou d’une immunodépression. [1] [2] La reconnaissance précoce permet de rechercher une atteinte d’autres organes et de commencer un traitement adapté avant l’apparition de lésions destructrices ou de cicatrices importantes. [1] [2]

Toutes les formes cutanées n’ont pas le même risque de transmission, mais les formes multibacillaires comportant des ulcérations ou des fistules peuvent être considérées comme ouvertes. [2] Dans cette situation, l’équipe soignante détermine les précautions d’isolement nécessaires afin d’interrompre une éventuelle chaîne de transmission. [2] La recherche et le traitement des autres foyers tuberculeux, ainsi que l’achèvement du traitement prescrit, participent à la prévention des rechutes, des résistances et de la transmission. [1] [2]