Troubles psychotiques : symptômes, distinctions et principes de prise en charge

Les troubles psychotiques forment une famille de situations dans lesquelles peuvent apparaître des délires, des hallucinations, une désorganisation de la pensée ou du langage et des comportements moteurs très désorganisés, parfois avec catatonie. [1] Ces manifestations traduisent une perte de contact avec la réalité, mais leur présence ne signifie pas automatiquement que la personne souffre de schizophrénie. [1] L'expression « troubles psychotiques » recouvre notamment des contextes aussi différents que les troubles du spectre de la schizophrénie, le trouble délirant, le trouble psychotique bref, certaines psychoses liées à une substance et des troubles de l'humeur accompagnés de manifestations psychotiques. [3] Le diagnostic précis dépend donc de l'ensemble des symptômes et de leur évolution, et il peut rester provisoire au début d'un épisode. [1] [2]

Quels sont les principaux symptômes psychotiques ?

Les manifestations décrites comme psychotiques comprennent les idées délirantes, les hallucinations, la pensée et le discours désorganisés ainsi que des mouvements corporels inhabituels ou inadaptés. [1] La catatonie fait partie des comportements moteurs susceptibles d'être observés dans ce contexte. [1] Une personne peut aussi présenter une manifestation isolée, par exemple des hallucinations auditives persistantes sans les autres symptômes requis pour diagnostiquer une schizophrénie. [1]

Pourquoi existe-t-il plusieurs diagnostics ?

Certains épisodes comportent des symptômes psychotiques importants sans remplir tous les critères d'une maladie particulière du spectre de la schizophrénie ou d'un autre trouble apparenté. [1] Ils peuvent alors être classés comme « spécifiés » lorsque le médecin indique pourquoi les critères d'un trouble précis ne sont pas remplis. [1] Cette catégorie peut notamment inclure des hallucinations auditives persistantes, des symptômes psychotiques atténués, des idées délirantes accompagnant des épisodes dépressifs ou maniaques, ou encore des idées délirantes partagées dans une relation étroite. [1] La catégorie « non spécifiée » est employée lorsque les informations nécessaires pour établir un diagnostic plus précis sont insuffisantes, ce qui peut notamment arriver lors d'une première évaluation aux urgences. [1] Ces catégories peuvent aussi être utilisées au début d'un trouble du spectre de la schizophrénie, avant que son tableau clinique soit complètement constitué. [1]

Le cas particulier des troubles psychotiques brefs

Le trouble psychotique aigu et transitoire est une catégorie définie par la classification internationale des maladies, caractérisée par l'apparition rapide de symptômes psychotiques et une évolution attendue comme brève et rémittente. [2] Il peut associer idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, perturbations de la perception ou comportement très désorganisé. [2] Le trouble psychotique bref décrit dans une autre classification diagnostique est un concept proche, mais les deux diagnostics ne sont pas interchangeables en raison de différences portant notamment sur les symptômes requis, leur durée et les critères d'exclusion. [2]

Pourquoi le diagnostic peut-il évoluer ?

Après un premier épisode psychotique bref, certaines personnes conservent le même diagnostic, tandis que d'autres connaissent une rechute ou reçoivent ultérieurement un diagnostic différent. [2] Une évolution diagnostique peut refléter un changement réel du tableau clinique, mais aussi l'incertitude d'une classification effectuée alors que les symptômes sont encore en cours d'évolution. [2] Les estimations disponibles sur les rechutes et les changements de diagnostic varient fortement selon les études, les classifications employées, la durée du suivi et la définition des résultats. [2] Ces résultats de recherche ne permettent donc pas de prédire avec précision l'évolution d'une personne en particulier. [2]

Quels sont les principes généraux du traitement ?

Selon le diagnostic et la situation clinique, la prise en charge peut faire appel à une orientation psychiatrique, à une psychothérapie et à un traitement antipsychotique. [1] [3] Les antipsychotiques occupent une place importante dans le traitement de nombreux troubles psychotiques et leur maintien est associé à une diminution du risque de rechute. [3] Ils peuvent cependant provoquer des effets indésirables tels que des troubles métaboliques, une prise de poids, une sédation, des symptômes moteurs, une augmentation de la prolactine ou des troubles sexuels. [3] L'intérêt du traitement et le poids de ses effets indésirables doivent être appréciés individuellement, car la réduction de la dose peut diminuer certains effets gênants tout en augmentant le risque de rechute. [3]

Suivi du traitement et prévention des rechutes

Un arrêt ou une réduction d'un antipsychotique ne constitue pas une démarche adaptée à toutes les personnes et doit relever d'une décision individualisée accompagnée d'un suivi clinique. [3] Des patients ayant arrêté seuls leur traitement ont rapporté des rechutes après cet arrêt, tandis que les études comparatives montrent globalement un risque de rechute plus faible avec le traitement d'entretien qu'après son interruption. [3] La décision doit tenir compte à la fois de la stabilité obtenue, des effets indésirables, des préférences de la personne et des possibilités de surveillance dans la durée. [3] La prévention des rechutes repose notamment sur la continuité du suivi et sur une discussion avec l'équipe soignante avant toute modification du traitement antipsychotique. [3]