Trouble de l’usage d’opioïdes : signes, diagnostic, prise en charge et sécurité

Le trouble de l’usage d’opioïdes correspond à un usage répété ou compulsif d’opioïdes qui entraîne une souffrance ou des conséquences personnelles, familiales, sociales ou professionnelles importantes. [2] Il peut notamment se manifester par une perte de contrôle, une envie impérieuse de consommer appelée craving et la poursuite de l’usage malgré ses effets négatifs. [2] Une dépendance physique ou un usage non conforme d’un médicament opioïde ne suffisent toutefois pas, à eux seuls, à établir ce diagnostic. [2]

Trouble de l’usage, mésusage et dépendance physique : quelles différences ?

Le terme mésusage englobe les utilisations intentionnelles inappropriées d’une substance, prescrite ou non, y compris chez une personne qui ne remplit pas les critères d’un trouble de l’usage. [2] La dépendance physique est une adaptation de l’organisme qui peut se révéler par un syndrome de sevrage lorsque la substance n’est plus administrée régulièrement ou en quantité habituelle. [2] Elle peut apparaître au cours d’un traitement prolongé par un médicament opioïde sans qu’un trouble de l’usage soit nécessairement présent. [2] L’addiction est incluse dans la notion de trouble de l’usage et associe notamment altération du contrôle, consommation compulsive, craving ou poursuite de la consommation malgré ses conséquences négatives. [2]

Chez une personne traitée pour une douleur insuffisamment soulagée, certains usages non conformes peuvent correspondre à une pseudo-addiction et disparaître lorsque la prise en charge antalgique s’améliore. [2] Cette situation doit être distinguée d’un trouble de l’usage afin de ne pas négliger une douleur persistante ou incorrectement traitée. [2]

Quels comportements peuvent faire évoquer un trouble de l’usage ?

Les manifestations possibles comprennent une prise en quantité plus importante ou pendant plus longtemps que prévu, ainsi que des tentatives infructueuses pour diminuer ou contrôler l’usage. [2] La personne peut consacrer beaucoup de temps à obtenir ou utiliser les opioïdes, ou à récupérer de leurs effets. [2] Une envie intense de consommer, appelée craving, peut également être présente et sa persistance est associée au risque de rechute. [2]

L’usage peut empêcher de remplir des obligations importantes à la maison, au travail ou à l’école. [2] Il peut se poursuivre malgré des difficultés relationnelles, un problème physique ou psychologique, ou des situations physiquement dangereuses. [2] La réduction ou l’abandon d’activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes fait aussi partie des manifestations recherchées. [2] La tolérance et le fait de prendre un opioïde pour soulager ou éviter un sevrage figurent également parmi les critères possibles, mais doivent être interprétés avec l’ensemble de la situation clinique. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose principalement sur l’histoire de la consommation, les antécédents, un entretien détaillé et un examen clinique. [2] Selon les critères du DSM-5 repris par la Haute Autorité de santé, au moins deux manifestations doivent être présentes au cours d’une période continue de douze mois et entraîner une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative. [2] Le trouble est qualifié de léger avec deux ou trois critères, de modéré avec quatre ou cinq critères et de sévère à partir de six critères. [2] La présence isolée d’un signe ne permet donc pas de conclure soi-même à un trouble de l’usage. [2]

L’évaluation recherche aussi une douleur associée dont l’absence de traitement pourrait aggraver le trouble, ainsi que d’éventuels problèmes de santé psychique. [2] Un usage d’antalgiques opioïdes qui se prolonge davantage que prévu après une douleur aiguë ou une intervention nécessite une réévaluation attentive de la douleur. [2] Un test urinaire peut objectiver une consommation récente d’opioïdes, mais il ne suffit pas à diagnostiquer un trouble de l’usage. [2] Selon les prises de risque et les problèmes associés, l’évaluation peut comprendre un bilan sanguin général et une recherche des hépatites B et C, du VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles. [2]

Douleur persistante sous opioïdes : pourquoi une réévaluation est nécessaire

Chez une personne qui conserve des douleurs sous opioïdes, l’évaluation doit en rechercher la cause et envisager une hyperalgésie induite par les opioïdes. [2] Cette hyperalgésie peut se traduire par une douleur plus intense, une sensibilité accrue ou une extension de la douleur au-delà de la zone initialement concernée. [2] Dans cette situation, augmenter la dose d’opioïde ne diminue pas l’intensité douloureuse, contrairement à ce qui peut être observé en cas de tolérance avec perte d’efficacité. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Lorsqu’un trouble de l’usage de médicaments opioïdes est associé à une dépendance physique, la Haute Autorité de santé recommande une prise en charge spécialisée coordonnant les soins de la douleur et l’addictologie. [2] Cette prise en charge multidisciplinaire peut associer le traitement des douleurs résiduelles, une adaptation progressive des antalgiques et des mesures non médicamenteuses. [2] Elle tient également compte des troubles psychiatriques éventuels et des difficultés sociales, avec un accompagnement adapté lorsque celui-ci est nécessaire. [2] Un médicament de substitution aux opioïdes peut être intégré au traitement des comportements addictifs lorsque la situation le justifie. [2]

Une synthèse de 79 essais randomisés menés chez des adultes a étudié la buprénorphine, la méthadone, la naltrexone et la morphine orale à libération prolongée dans le traitement des troubles liés aux opioïdes. [3] Dans cette analyse, les quatre options médicamenteuses étaient associées à un meilleur maintien dans le traitement que les groupes témoins réunissant placebo, soins habituels ou absence de traitement. [3] Ces résultats ne permettent pas de choisir seul un médicament, car les comparaisons étaient parfois indirectes, les données sur certains traitements étaient rares et l’efficacité comparative sur les autres résultats cliniques demeurait incertaine. [3]

Lorsqu’il n’existe plus de douleur résiduelle mais qu’une dépendance physique est présente, une réduction lente et planifiée de l’antalgique opioïde peut être proposée. [2] Il n’existe cependant pas de stratégie de diminution progressive complètement validée, et une réduction trop rapide peut provoquer des douleurs de sevrage. [2] Si des douleurs persistent, leur prise en charge médicamenteuse ou non médicamenteuse doit précéder la réduction de l’opioïde afin de limiter l’aggravation douloureuse et le risque d’échec. [2] Une personne prenant du tramadol ou de la codéine ne doit pas interrompre brusquement son traitement et doit demander à son médecin ou à son pharmacien comment le réduire progressivement. [1]

Consignes de sécurité documentées pour le tramadol et la codéine

Le tramadol et la codéine sont des médicaments opioïdes associés à des risques importants de mésusage, de dépendance, d’abus et de surdosage. [1] Ils doivent être pris en respectant la dose prescrite, la durée du traitement et l’intervalle entre les prises. [1] Un traitement par tramadol ou codéine ne doit jamais être proposé à une autre personne, même si ses symptômes paraissent similaires. [1]

Si un enfant ou un adulte ingère du tramadol ou de la codéine qui ne lui était pas destiné, il faut contacter immédiatement un centre antipoison ou un service d’urgence en appelant le 15, le 18 ou le 112. [1] Si une personne à risque de surdosage dispose d’un kit de naloxone et devient somnolente, il faut appeler les secours, lui administrer la naloxone et la maintenir éveillée jusqu’à leur arrivée. [1]