Dépendance à l’opium : repères sur le trouble de l’usage d’opioïdes

La Haute Autorité de santé emploie le diagnostic de trouble de l’usage d’opioïdes pour décrire un usage répété ou compulsif d’opioïdes qui entraîne des conséquences personnelles, sociales ou professionnelles. [1] Ce trouble se caractérise notamment par une altération du contrôle de la consommation, sa poursuite malgré des conséquences négatives, une consommation compulsive ou un besoin impérieux de consommer appelé craving. [1] Le diagnostic ne repose pas sur un signe isolé ni sur la seule présence d’une dépendance physique. [1]

Addiction, dépendance physique et mésusage : quelles différences ?

L’addiction est un trouble chronique dont les manifestations sont influencées par des facteurs génétiques, psychosociaux et environnementaux. [1] La dépendance physique correspond à une adaptation de l’organisme à la présence régulière d’une substance, avec tolérance et apparition possible d’un syndrome de sevrage lorsque cette substance n’est plus administrée régulièrement ou en quantité suffisante. [1] Une dépendance physique peut exister sans que les critères d’un trouble de l’usage soient réunis. [1] Le mésusage est une notion plus large qui comprend les utilisations intentionnelles inappropriées d’une substance, y compris chez des personnes qui ne présentent pas de trouble de l’usage. [1]

Chez une personne traitée pour une douleur, un usage non conforme peut parfois traduire une douleur insuffisamment soulagée plutôt qu’une addiction ; la HAS désigne cette situation par le terme de pseudo-addiction. [1] Dans ce contexte, l’amélioration de la prise en charge de la douleur fait disparaître la pseudo-addiction. [1]

Quels comportements peuvent faire partie du trouble de l’usage ?

Le diagnostic suppose un mode d’utilisation entraînant une souffrance ou une altération cliniquement significative du fonctionnement, avec au moins deux manifestations au cours d’une période continue de douze mois. [1] Les manifestations évaluées comprennent notamment une consommation en quantité plus importante ou pendant plus longtemps que prévu, ainsi que des tentatives infructueuses pour la réduire ou la contrôler. [1] Elles peuvent aussi comprendre un temps important consacré à obtenir ou utiliser les opioïdes ou à récupérer de leurs effets, ainsi qu’une envie intense d’en consommer. [1] Le retentissement peut prendre la forme d’obligations négligées, de difficultés sociales persistantes ou de l’abandon d’activités importantes à cause de l’usage. [1] L’usage répété dans une situation physiquement dangereuse ou sa poursuite malgré un problème physique ou psychologique connu font également partie des critères examinés. [1]

La tolérance peut se manifester par le besoin de quantités plus importantes pour obtenir le même effet ou par une diminution de l’effet avec une quantité inchangée. [1] Le sevrage peut être retenu lorsqu’un syndrome caractéristique apparaît ou lorsqu’un opioïde, ou une substance proche, est consommé pour soulager ou éviter ses manifestations. [1] La HAS qualifie le trouble de léger en présence de deux à trois critères, de modéré avec quatre à cinq critères et de sévère à partir de six critères. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le trouble de l’usage d’opioïdes est principalement diagnostiqué à partir de l’histoire de la personne, de ses antécédents et d’une évaluation complète comprenant un examen clinique. [1] L’évaluation recherche également d’éventuelles douleurs associées, car une douleur non prise en charge peut aggraver un trouble de l’usage existant. [1] Elle doit aussi prendre en compte l’état de santé psychique et les éventuels troubles psychiatriques associés. [1]

Un test urinaire peut objectiver une consommation récente d’opioïdes, mais il ne suffit pas à diagnostiquer un trouble de l’usage. [1] La HAS recommande un bilan sanguin initial comprenant notamment une numération formule sanguine, un ionogramme, une mesure de la créatinine, un bilan hépatique et une recherche de certaines infections. [1] Les examens complémentaires sont adaptés aux prises de risque, aux maladies associées et aux éléments retrouvés lors de l’évaluation clinique. [1]

Quels sont les principes généraux de la prise en charge ?

Lorsqu’un trouble de l’usage de médicaments opioïdes s’accompagne d’une dépendance physique, la HAS recommande une prise en charge coordonnée en milieu spécialisé associant les compétences en douleur et en addictologie. [1] Cette prise en charge multidisciplinaire peut comprendre le traitement des douleurs résiduelles, une adaptation progressive des antalgiques, des mesures non médicamenteuses et la prise en charge des comportements addictifs. [1] Elle prend également en compte les éventuels troubles psychiatriques et les difficultés sociales associées. [1] Un médicament de substitution aux opioïdes peut faire partie du traitement des comportements addictifs lorsqu’il est nécessaire. [1]

Chez une personne prenant un médicament opioïde au long cours, une réduction trop rapide peut provoquer des douleurs de sevrage. [1] La présence de douleurs résiduelles doit conduire à en réévaluer la cause et à rechercher une hyperalgésie induite par les opioïdes. [1] Cette hyperalgésie peut associer une douleur plus intense, une sensibilité accrue et une extension de la douleur au-delà de la zone initialement stimulée. [1] Dans cette situation particulière, augmenter la quantité d’opioïde ne réduit pas l’intensité de la douleur, contrairement à ce qui peut être observé en cas de simple tolérance. [1] Une prise en charge efficace de la douleur doit précéder toute stratégie de réduction, car une diminution engagée sans soulagement adapté expose à une aggravation des douleurs et à l’échec de la réduction. [1]