Trouble réactionnel de l’attachement chez l’enfant : signes, diagnostic et prise en charge

Le trouble réactionnel de l’attachement est un trouble de la petite enfance lié aux traumatismes et aux facteurs de stress. [1] Il se caractérise principalement par un comportement durable de retrait émotionnel envers les adultes qui prennent soin de l’enfant. [1] Ce diagnostic ne désigne pas toute difficulté relationnelle, car il suppose notamment une histoire de soins très insuffisants et des manifestations apparues au cours de la petite enfance. [1] Une évaluation spécialisée est nécessaire pour étudier l’histoire de l’enfant, observer ses relations avec ses figures de soins et rechercher d’autres explications possibles. [1]

Quels sont les signes du trouble réactionnel de l’attachement ?

Lorsqu’il est en détresse, l’enfant recherche rarement du réconfort auprès de ses figures de soins ou y répond peu lorsqu’il lui est proposé. [1] Il peut également présenter un retrait social, une faible réponse aux interactions et peu d’émotions positives. [1] Des épisodes inexpliqués ou disproportionnés d’irritabilité, de peur ou de tristesse peuvent accompagner ce retrait. [1] Certains enfants réagissent aux interactions ordinaires par la peur, l’opposition, l’agressivité ou une forte colère. [1] Des difficultés de régulation émotionnelle, une agitation, une hyperactivité ou des mouvements répétitifs peuvent aussi être observés, mais ces signes ne sont pas propres à ce trouble. [1]

Les difficultés peuvent retentir sur les relations avec les adultes et les autres enfants, ainsi que sur les apprentissages scolaires. [1] Aucun comportement isolé ne suffit cependant à établir le diagnostic. [1] L’interprétation des signes doit tenir compte de l’âge de développement, de leur évolution et du contexte relationnel de l’enfant. [1]

Quel contexte est nécessaire au diagnostic ?

Le diagnostic suppose une histoire de soins extrêmement insuffisants pendant la petite enfance. [1] Cette histoire peut comprendre une privation durable des besoins émotionnels de stimulation, d’affection et de réconfort. [1] Elle peut aussi correspondre à des changements répétés de figures de soins ou à un environnement qui limite fortement la formation de liens sélectifs. [1] Une négligence émotionnelle sévère peut notamment survenir dans certains environnements institutionnels ou dans des situations familiales profondément perturbées. [1]

L’existence d’une adoption, d’un placement ou d’un séjour en institution ne permet pas, à elle seule, de conclure à un trouble réactionnel de l’attachement. [1] Elle justifie néanmoins une attention particulière aux comportements d’attachement lorsqu’elle s’accompagne de signes évocateurs ou d’une histoire de négligence. [1] Pour correspondre aux critères décrits, les perturbations doivent avoir commencé avant l’âge de 5 ans et l’enfant doit avoir atteint un âge de développement d’au moins 9 mois. [1]

Quelles distinctions faut-il faire avec d’autres troubles ?

Le trouble réactionnel de l’attachement ne doit pas être confondu avec le trouble de l’engagement social désinhibé. [1] Dans le trouble réactionnel de l’attachement, le tableau dominant est celui d’un enfant émotionnellement retiré qui recherche ou accepte peu le réconfort. [1] Le trouble de l’engagement social désinhibé se manifeste plutôt par une familiarité excessive et insuffisamment prudente avec des adultes peu connus ou inconnus. [1] Ces deux tableaux étaient autrefois présentés comme des sous-types, mais ils sont désormais considérés comme des diagnostics distincts. [1]

Un trouble du spectre de l’autisme doit être recherché, car certaines difficultés sociales peuvent se ressembler et les deux diagnostics sont décrits comme mutuellement exclusifs dans les critères présentés. [1] Les intérêts restreints, les particularités sensorielles et l’adhésion rigide à des routines orientent davantage vers un trouble du spectre de l’autisme. [1] Une déficience intellectuelle ou un retard global du développement peut également expliquer des capacités sociales correspondant à l’âge de développement de l’enfant. [1] Dans un trouble dépressif, un retrait et une diminution du plaisir sont possibles, mais l’enfant conserve généralement la capacité de rechercher et de recevoir le réconfort d’une figure privilégiée. [1] L’anxiété, l’hyperactivité, les troubles oppositionnels, les troubles des conduites et certaines affections neurologiques peuvent aussi produire des signes qui se chevauchent. [1]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L’évaluation repose sur une histoire détaillée du développement, des conditions de soins reçues et de l’évolution des comportements. [1] Elle comprend une description des réactions de l’enfant au réconfort et de ses relations avec ses principales figures de soins. [1] L’observation directe des interactions entre l’enfant et ses figures de soins apporte des informations indispensables au diagnostic. [1] Une observation structurée comparant le comportement avec des adultes familiers et non familiers peut compléter cette évaluation. [1]

Une évaluation psychiatrique complète recherche les troubles associés et les autres causes possibles des difficultés sociales, émotionnelles ou comportementales. [1] Des évaluations neuropsychologiques ou psychométriques peuvent aider à comparer l’âge chronologique de l’enfant à son niveau de fonctionnement dans plusieurs domaines. [1] L’avis d’un psychiatre ou psychologue de l’enfant, ou d’un médecin spécialisé dans le développement pédiatrique, est indiqué avant d’attribuer ce diagnostic. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La priorité est d’assurer à l’enfant la présence stable d’une figure de soins émotionnellement disponible. [1] La sécurité du milieu de vie doit être évaluée, en particulier chez un enfant auparavant maltraité qui risque d’être exposé à un nouveau traumatisme. [1] La prise en charge peut associer une thérapie centrée sur le traumatisme, un accompagnement de la relation parent-enfant et une information des adultes qui s’occupent de lui. [1] L’accompagnement parental peut porter sur des stratégies éducatives positives et non punitives, la compréhension des communications non verbales et l’anticipation des situations déclenchantes. [1] L’empathie, la compassion et une relation prévisible contribuent à construire progressivement la confiance. [1]

La coordination peut réunir des professionnels de la santé mentale, du développement, du travail social, de la communication et de la réadaptation selon les besoins de l’enfant. [1] Les parents et les professionnels de l’école peuvent également coopérer afin de proposer un environnement scolaire sûr et soutenant. [1] Les médicaments ne sont pas indiqués pour traiter les caractéristiques centrales du trouble réactionnel de l’attachement. [1] La présence d’un autre trouble doit toutefois être évaluée séparément afin d’adapter la prise en charge à l’ensemble des difficultés de l’enfant. [1]

Les méthodes prétendant renforcer l’attachement par une contention physique imposée, la coercition, une mise en scène de nouvelle naissance ou une régression forcée ne doivent pas être utilisées. [1] Ces pratiques ne disposent pas de soutien empirique et ont été associées à des dommages graves, y compris des décès. [1]

Quelle évolution peut-on attendre ?

Les difficultés peuvent persister dans les apprentissages, les relations sociales, la régulation des émotions et la construction de l’image de soi. [1] Une identification et une prise en charge précoces sont associées à une amélioration de l’évolution. [1] Le soutien des adultes qui prennent soin de l’enfant reste un élément important de cette évolution. [1]

Que faire en cas de signes évocateurs ?

Des difficultés persistantes à rechercher ou accepter le réconfort, surtout dans un contexte de négligence, de maltraitance, de placements répétés ou de vie institutionnelle, justifient une évaluation complète. [1] Cette démarche doit porter à la fois sur l’attachement, le développement, la santé mentale, les troubles associés et la sécurité actuelle de l’enfant. [1] Elle permet d’éviter d’attribuer trop rapidement les comportements à un trouble réactionnel de l’attachement alors qu’ils peuvent relever d’un autre trouble ou de plusieurs difficultés associées. [1]