Torsades de pointes : définition, diagnostic, causes et traitements

Les torsades de pointes sont une forme particulière de tachycardie ventriculaire polymorphe, c’est-à-dire un rythme cardiaque très rapide et irrégulier qui prend naissance dans les ventricules. [1] [2] Elles surviennent dans le contexte d’un allongement de l’intervalle QT, qui correspond sur l’électrocardiogramme au temps séparant le début du complexe QRS de la fin de l’onde T. [1] [2] Cet intervalle reflète notamment la période pendant laquelle les ventricules s’activent puis récupèrent sur le plan électrique avant le battement suivant. [1] Une torsade de pointes peut s’interrompre spontanément, mais elle récidive fréquemment et peut évoluer vers une fibrillation ventriculaire responsable d’un arrêt cardiaque et d’un décès rapide. [1] [2]

Quelle différence entre torsades de pointes et QT long ?

Un intervalle QT long est une anomalie de l’activité électrique cardiaque qui favorise les torsades de pointes, mais ces deux notions ne sont pas synonymes. [1] [2] Les torsades de pointes désignent l’arythmie elle-même, reconnaissable sur l’électrocardiogramme à des complexes QRS rapides et irréguliers dont l’axe paraît tourner autour de la ligne de base. [2] Le terme doit être réservé à cette tachycardie ventriculaire polymorphe associée à un allongement marqué du QT, car d’autres tachyarythmies polymorphes sans QT long relèvent de mécanismes et de traitements différents. [3]

Quels sont les symptômes et les risques ?

Une personne consciente pendant l’épisode peut ressentir des palpitations, c’est-à-dire percevoir ses battements cardiaques. [1] [2] Des étourdissements, un malaise ou une syncope avec perte de connaissance peuvent survenir parce que le rythme très rapide compromet la circulation du sang. [1] [2] La disparition spontanée d’un épisode ne signifie pas que le danger est écarté, car les épisodes sont souvent récidivants. [1] [2]

Lorsque l’arythmie dégénère en fibrillation ventriculaire, le cœur cesse d’assurer une circulation efficace, ce qui peut provoquer un effondrement soudain, un arrêt cardiaque et la mort. [1] [2]

Quelles sont les causes et les situations favorisantes ?

L’allongement du QT à l’origine des torsades de pointes peut être congénital, acquis ou résulter d’une combinaison de prédispositions congénitales et de facteurs acquis. [2] Dans une forme congénitale, une anomalie génétique affecte le fonctionnement de canaux ioniques qui participent à l’activité électrique du cœur. [1] [2] Dans une forme acquise, le facteur prédisposant le plus fréquent est la prise d’un médicament qui allonge l’intervalle QT. [2] Ce risque concerne notamment certains médicaments utilisés contre les troubles du rythme, ainsi que certains antidépresseurs, antiviraux et antifongiques. [1] [2] Un taux sanguin bas de potassium ou de magnésium, une fréquence cardiaque lente, une hypothyroïdie et certaines maladies cardiaques peuvent également favoriser cette arythmie. [1] [2] Parmi les atteintes cardiaques associées figurent notamment l’ischémie aiguë, la myocardite et l’hypertrophie des ventricules. [2] Des lésions cérébrales aiguës importantes, dont un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien, ainsi que les troubles des conduites alimentaires figurent aussi parmi les facteurs prédisposants décrits. [2] Le sexe féminin et l’âge avancé sont associés à un risque accru, et plusieurs facteurs prédisposants sont souvent présents chez une même personne. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic d’une torsade de pointes repose sur l’électrocardiogramme, qui enregistre l’activité électrique du cœur. [1] [2] Pendant l’épisode, l’ECG montre une tachycardie ventriculaire polymorphe caractérisée par une variation ondulante de l’axe et de la polarité des complexes QRS autour de la ligne de base. [2] Entre les épisodes, l’ECG recherche un intervalle QT allongé après correction en fonction de la fréquence cardiaque, appelé QTc. [2] Le QTc peut toutefois être normal à certains moments, alors qu’il est habituellement nettement prolongé autour de l’épisode de torsade de pointes. [2] L’interprétation ne repose donc pas sur un symptôme isolé ni sur une simple sensation de palpitations, mais sur l’analyse du rythme et du QT à l’ECG. [1] [2]

Après le diagnostic, les médecins recherchent notamment les médicaments en cause, les anomalies des électrolytes et les autres facteurs susceptibles d’allonger le QT. [2] Ils interrogent également la personne sur l’existence d’un syndrome familial ou de décès inattendus d’origine cardiaque chez des proches. [1] [2] Si une forme congénitale du syndrome du QT long est suspectée, un test génétique peut être envisagé et les proches parents peuvent faire l’objet d’une évaluation. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement d’un épisode aigu vise à rétablir un rythme efficace, à corriger les facteurs qui entretiennent l’allongement du QT et à prévenir une récidive précoce. [1] [2] Une torsade de pointes prolongée qui compromet la circulation est traitée par un choc électrique non synchronisé. [2] Une défibrillation est nécessaire si l’épisode a déclenché une fibrillation ventriculaire. [1] [2] Le sulfate de magnésium administré par voie intraveineuse fait partie du traitement hospitalier du rythme de torsade de pointes. [1] [2] Les anomalies des électrolytes, en particulier le manque de potassium, sont corrigées lorsqu’elles contribuent au risque d’arythmie. [2] Lorsque le ralentissement du rythme entretient l’allongement du QT, une stimulation cardiaque ou un traitement destiné à augmenter la fréquence peut être utilisé sous surveillance médicale. [2] Si un médicament est identifié comme la cause, sa suppression fait partie de la prise en charge médicale, tandis que la surveillance et les autres traitements sont poursuivis en fonction du risque de récidive. [1] [2]

Comment prévenir les récidives et organiser le suivi ?

La prévention à long terme consiste à éviter ou corriger, lorsque cela est possible, les situations qui prolongent l’intervalle QT. [2] Cette démarche comprend notamment la recherche des médicaments responsables, des anomalies du potassium ou du magnésium, d’une fréquence cardiaque lente et des maladies associées. [1] [2] La persistance d’un QTc allongé après la disparition des influences extérieures peut faire suspecter une prédisposition congénitale jusque-là peu visible. [2] Selon la cause et le risque individuel, la prévention peut faire appel à des bêtabloquants, à un stimulateur cardiaque ou à un défibrillateur automatique implantable. [1] Certaines personnes peuvent également devoir adapter leur activité physique afin de réduire le risque de récidive. [1] Les mesures de suivi et de prévention dépendent donc de l’origine congénitale ou acquise du QT long et ne sont pas identiques pour toutes les personnes. [1] [2]