Flutter auriculaire : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

Le flutter auriculaire est un trouble du rythme dans lequel une activité électrique anormale tourne rapidement en circuit dans une oreillette du cœur. [1] L’activité des oreillettes est rapide et régulière, mais la fréquence des ventricules peut être régulière ou irrégulière selon la transmission des impulsions par le nœud auriculoventriculaire. [1] Le flutter peut ne provoquer aucun symptôme ou se manifester notamment par des palpitations, une fatigue, un essoufflement, une moindre tolérance à l’effort, un malaise ou une perte de connaissance. [1] [2] Il doit être distingué de la fibrillation auriculaire, même si les deux troubles peuvent survenir chez une même personne et exposer à des complications thromboemboliques. [1]

Comment le flutter auriculaire se forme-t-il ?

Le flutter auriculaire est une tachycardie dite macro-réentrante : l’influx électrique suit en boucle un circuit suffisamment grand pour entretenir lui-même l’activation rapide de l’oreillette. [1] [2] Dans le flutter typique, qui est la forme la plus fréquente, ce circuit se situe dans l’oreillette droite et emprunte une zone appelée isthme cavotricuspide, entre la veine cave inférieure et l’anneau de la valve tricuspide. [1] [2] Les oreillettes peuvent alors s’activer autour de 250 à 350 fois par minute, tandis que le nœud auriculoventriculaire ne transmet habituellement qu’une partie de ces impulsions aux ventricules. [1] Cette filtration explique pourquoi la fréquence ressentie au pouls ne correspond pas directement à la fréquence électrique des oreillettes. [1]

Flutter typique et flutters atypiques : quelles différences ?

Le terme de flutter atypique regroupe des circuits de réentrée qui ne dépendent pas de l’isthme cavotricuspide. [2] [3] Un flutter atypique peut provenir de l’oreillette droite ou de l’oreillette gauche. [2] [3] Ces formes sont notamment associées à des cicatrices auriculaires après une chirurgie cardiaque ou une précédente ablation, mais elles peuvent aussi être liées à des zones de fibrose ou de faible activité électrique. [2] [3] L’aspect de l’électrocardiogramme peut orienter vers un sous-type, mais une étude électrophysiologique avec cartographie intracardiaque peut être nécessaire pour localiser précisément le circuit atypique et guider une ablation. [2] [3]

Quels sont les symptômes possibles ?

Les symptômes dépendent surtout de la fréquence des ventricules et de l’existence d’une maladie cardiaque sous-jacente. [1] Une fréquence ventriculaire peu élevée et régulière peut s’accompagner de peu de symptômes, voire d’aucun. [1] Lorsque la fréquence augmente ou que la conduction devient variable, des palpitations, une fatigue, un essoufflement, des étourdissements ou une diminution des capacités à l’effort peuvent apparaître. [1] [2] Une diminution du débit cardiaque peut également provoquer une douleur ou une gêne thoracique, une faiblesse importante, une présyncope ou une syncope. [1] Certaines personnes restent asymptomatiques jusqu’à l’apparition d’une insuffisance cardiaque décompensée, d’une cardiomyopathie liée à la tachycardie ou d’un accident vasculaire cérébral embolique. [2]

Facteurs associés et complications

Le flutter auriculaire est notamment observé chez des personnes ayant une insuffisance cardiaque, une hypertension pulmonaire ou une maladie respiratoire chronique obstructive. [2] L’âge avancé, l’hypertension artérielle, le diabète et des antécédents d’abus d’alcool font aussi partie des facteurs associés décrits. [2] Le flutter peut favoriser la formation d’un caillot dans une oreillette, avec un risque de migration du caillot et d’accident vasculaire cérébral. [1] [2] Une fréquence ventriculaire rapide et persistante peut aussi altérer le fonctionnement du cœur et contribuer à une cardiomyopathie ou à une insuffisance cardiaque difficile à contrôler. [2] La fibrillation auriculaire est fréquemment associée au flutter et peut apparaître avant, pendant ou après celui-ci. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur un électrocardiogramme, ou ECG, qui enregistre l’activité électrique du cœur. [1] Dans le flutter typique, l’ECG montre une activation auriculaire continue et régulière prenant souvent un aspect caractéristique en dents de scie. [1] Le rythme des ventricules n’est toutefois pas nécessairement régulier, car la proportion d’impulsions auriculaires transmises peut varier. [1] À la différence du flutter, la fibrillation auriculaire ne présente pas d’activité auriculaire organisée sur l’ECG et produit le plus souvent un rythme irrégulier. [2]

Une échocardiographie peut rechercher une maladie cardiaque structurelle, mesurer le fonctionnement du ventricule gauche et apprécier la dilatation des oreillettes. [2] Lorsqu’une cardioversion est envisagée, une échocardiographie transœsophagienne peut être utilisée pour rechercher un caillot dans les oreillettes, notamment dans l’auricule. [2] Le bilan peut également rechercher des facteurs déclenchants ou aggravants tels qu’un trouble des électrolytes, une anomalie thyroïdienne, une infection, une anémie ou un manque d’oxygène. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge poursuit trois objectifs : maîtriser la fréquence des ventricules, rétablir ou maintenir un rythme sinusal et prévenir les accidents thromboemboliques. [1] Des médicaments ralentissant la conduction par le nœud auriculoventriculaire peuvent être employés pour contrôler la fréquence, mais ce contrôle est parfois plus difficile dans le flutter que dans la fibrillation auriculaire. [1] Le retour au rythme sinusal peut être recherché par une cardioversion électrique, par certains médicaments antiarythmiques ou par une ablation par cathéter. [1] [2] Certains antiarythmiques peuvent paradoxalement accélérer la fréquence ventriculaire en favorisant une transmission de chaque impulsion auriculaire, ce qui justifie une utilisation encadrée et l’association éventuelle d’un traitement ralentissant le nœud auriculoventriculaire. [1] La prévention des caillots repose sur une évaluation du risque thromboembolique, selon des considérations similaires à celles utilisées dans la fibrillation auriculaire. [1] Une anticoagulation est habituellement nécessaire avant une cardioversion et peut être indiquée au long cours en cas de flutter chronique ou récidivant. [1]

Quel est le rôle de l’ablation ?

L’ablation par cathéter consiste à créer une petite zone de cicatrice contrôlée afin d’interrompre le circuit électrique responsable du flutter. [3] Pour un flutter typique, la cible est l’isthme cavotricuspide, dont l’interruption empêche l’influx de poursuivre son circuit dans l’oreillette droite. [1] [3] Cette ablation prévient efficacement la récidive du flutter typique chez plus de 95 % des patients dans la synthèse disponible. [1] Une ablation réussie du flutter ne supprime cependant pas le risque ultérieur de fibrillation auriculaire. [1] Les flutters atypiques nécessitent une cartographie adaptée à leur circuit et peuvent conduire à une procédure plus complexe, notamment lorsque l’origine se situe dans l’oreillette gauche. [2] [3] Comme toute procédure invasive, l’ablation expose notamment à des risques de saignement, d’infection, de thromboembolie, de perforation cardiaque, de tamponnade ou de lésion du système normal de conduction. [3]

Pourquoi un suivi reste-t-il nécessaire ?

Le suivi vise à vérifier le contrôle du rythme ou de la fréquence, à rechercher une récidive et à réévaluer le risque d’accident vasculaire cérébral. [2] Il reste pertinent après une ablation réussie, car une fibrillation auriculaire peut apparaître ou récidiver au cours des années suivantes. [1] La correction d’un trouble électrolytique, d’une anomalie thyroïdienne, d’une infection, d’une anémie, d’une hypoxie ou d’une maladie pulmonaire associée peut contribuer à améliorer le contrôle du flutter. [2] Un traitement anticoagulant ou antiarythmique ne doit pas être modifié de manière autonome, car son choix dépend du risque individuel, du rythme observé et des autres maladies présentes. [1] [2]