Thrombose du sinus latéral d'origine otologique : signes, diagnostic et prise en charge

La thrombose du sinus latéral est ici décrite comme la formation d'un caillot infecté dans un sinus veineux intracrânien proche de l'oreille moyenne et de la mastoïde. [3] Il s'agit d'une complication rare mais potentiellement grave d'une infection suppurée de l'oreille, notamment d'une otite moyenne chronique, d'une mastoïdite ou d'un cholestéatome. [3] [1] [2] Elle nécessite un diagnostic et un traitement rapides, car elle peut s'accompagner d'autres complications intracrâniennes ou extracrâniennes. [3]

Cette fiche ne décrit pas l'ensemble des thromboses veineuses cérébrales, dont les causes et la prise en charge peuvent être différentes. [3]

Comment une maladie de l'oreille peut-elle provoquer cette thrombose ?

L'oreille moyenne et les cellules aériennes de la mastoïde sont proches des sinus veineux de la dure-mère, ce qui permet à une infection ou à une inflammation de les atteindre. [3] La propagation peut se faire à travers un os érodé par une mastoïdite, un cholestéatome ou du tissu inflammatoire, mais elle peut aussi emprunter de petites veines lorsque la plaque osseuse paraît intacte. [3] [1] Une infection située autour du sinus peut léser sa paroi, favoriser le dépôt de fibrine, de cellules sanguines et de plaquettes, puis conduire à un thrombus qui s'infecte et obstrue progressivement le vaisseau. [3] Le thrombus peut ensuite s'étendre vers la veine jugulaire interne, vers d'autres sinus veineux intracrâniens ou vers les tissus sous-cutanés par une veine de la mastoïde. [3]

Quels symptômes peuvent être observés ?

La présentation est variable : certaines personnes ont une infection générale grave au moment du diagnostic, tandis que d'autres ont peu de symptômes et la thrombose n'est découverte qu'à l'imagerie. [3] Les manifestations rapportées le plus souvent sont un mal de tête, une douleur d'oreille, de la fièvre, un écoulement de l'oreille, des vomissements et une douleur du cou. [3] Un mal de tête intense, une forte douleur d'oreille et un œdème papillaire constaté lors de l'examen médical font partie des signes particulièrement évocateurs décrits dans la revue. [3] La fièvre intermittente autrefois considérée comme classique est désormais moins souvent observée, notamment après une antibiothérapie. [3]

Une sensibilité ou un gonflement derrière l'oreille peut apparaître lorsque la veine émissaire de la mastoïde est atteinte. [3] Si la thrombose s'étend vers le bulbe ou la veine jugulaire interne, elle peut provoquer une masse douloureuse dans le cou ou une atteinte de certains nerfs crâniens. [3] Les symptômes peuvent être masqués par des antibiotiques déjà reçus et se confondre avec ceux de l'infection de l'oreille ou d'une complication associée. [3]

Dans le contexte d'une otite, d'une mastoïdite ou d'un cholestéatome, l'apparition d'un mal de tête intense, de fièvre, de vomissements, d'une douleur ou d'une masse du cou, ou de signes neurologiques justifie une évaluation médicale urgente. [3] [1] L'absence de fièvre typique ne permet pas d'écarter la complication, en particulier lorsqu'une antibiothérapie a déjà été prise. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les symptômes ne suffisent pas à confirmer une thrombose du sinus latéral, car ils varient et peuvent être modifiés par les traitements déjà reçus. [3] Le scanner et l'imagerie par résonance magnétique sont les principaux examens d'imagerie décrits pour rechercher la thrombose et les complications associées. [3] Le scanner peut montrer un défaut de remplissage du sinus et une inflammation autour de sa paroi, tout en recherchant d'autres complications intracrâniennes. [3] L'IRM est décrite comme plus sensible que le scanner pour détecter le thrombus et peut aussi aider à rechercher un empyème sous-dural, une inflammation cérébrale ou un abcès. [3] La veinographie par résonance magnétique peut mettre en évidence une disparition du signal et une absence de circulation sanguine dans le sinus atteint. [3]

La découverte d'une thrombose du sinus latéral conduit aussi à rechercher une méningite, un abcès intracrânien, une hydrocéphalie otitique ou une thrombose de la veine jugulaire interne. [3] Une culture du sang peut rester négative lorsque des antibiotiques ont été administrés avant les prélèvements. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge décrite repose principalement sur des antibiotiques intraveineux à large spectre et sur le contrôle de la source infectieuse de l'oreille ou de la mastoïde. [3] Une intervention sur la mastoïde permet de retirer l'infection et les tissus inflammatoires situés autour du sinus. [3] Selon la situation, les chirurgiens peuvent confirmer la thrombose par ponction, ouvrir le sinus et retirer une partie du caillot, ou traiter les tissus infectés environnants sans évacuer le thrombus. [3] Un traitement par antibiotiques et drainage de l'oreille sans chirurgie mastoïdienne n'est décrit que dans des cas très sélectionnés liés à une otite moyenne aiguë et répondant rapidement au traitement. [3]

La place des anticoagulants dans cette forme infectieuse otologique est controversée et ils ne sont pas présentés comme un traitement systématique dans la revue disponible. [3] La revue publiée en 2010 rapporte que l'anticoagulation peut être envisagée en présence de plusieurs complications intracrâniennes, tandis que certains auteurs ne la recommandaient qu'en cas de progression du thrombus après la chirurgie. [3] Elle signale également un risque d'infarctus veineux associé à l'anticoagulation, ce qui impose une décision médicale individualisée plutôt qu'une prise ou un arrêt autonome du traitement. [3]

Pourquoi une surveillance spécialisée est-elle nécessaire ?

La thrombose du sinus latéral peut être associée à une méningite, à un abcès intracrânien, à une hydrocéphalie otitique ou à une extension du thrombus dans la veine jugulaire interne. [3] Une imagerie de contrôle après le traitement chirurgical est décrite afin de rechercher une propagation du thrombus ou l'apparition secondaire d'une complication intracrânienne. [3] Le pronostic s'est amélioré avec les antibiotiques et les progrès de l'imagerie, mais cette affection reste sérieuse et ne relève pas d'une simple surveillance à domicile. [3]