Thrombopénie : causes, signes, diagnostic et prise en charge

La thrombopénie désigne un nombre de plaquettes dans le sang inférieur au seuil habituel, généralement fixé chez l'adulte à 150 × 10⁹ par litre. [3] Les plaquettes participent à l'arrêt des saignements et à la réparation des tissus, mais le risque associé à leur diminution dépend à la fois de la numération, de sa rapidité de baisse et de sa cause. [3] Une thrombopénie légère peut être découverte sans aucun symptôme, tandis qu'une forme sévère peut provoquer une hémorragie grave ou, dans certaines maladies particulières, s'accompagner paradoxalement d'une thrombose. [3] La thrombopénie est une anomalie commune à de nombreuses situations et ne doit pas être confondue avec la thrombopénie immunitaire, qui n'en représente qu'une cause. [3] [2]

Comment interpréter une baisse des plaquettes ?

La numération plaquettaire habituelle varie notamment avec l'âge, le sexe et l'origine ethnique, ce qui impose d'interpréter le résultat avec le contexte clinique et les résultats antérieurs. [3] Une thrombopénie comprise entre 100 et 150 × 10⁹ par litre est généralement qualifiée de légère et reste souvent asymptomatique. [3] Les symptômes deviennent plus probables lorsque le nombre de plaquettes diminue, mais la relation entre la valeur mesurée et le risque réel de saignement n'est pas absolue. [3] Une numération très basse augmente le risque de saignement spontané, y compris d'hémorragie interne potentiellement mortelle. [3] [2]

Quels signes une thrombopénie peut-elle provoquer ?

Les manifestations typiques sont des pétéchies, c'est-à-dire de petits points rouges, violets ou bruns sur la peau, un purpura, des ecchymoses faciles et des saignements des muqueuses. [1] [2] [3] Les gencives ou le nez peuvent saigner, les règles peuvent devenir anormalement abondantes et du sang peut apparaître dans les urines ou les selles. [2] Un saignement peut aussi être anormalement difficile à arrêter après une blessure. [2] L'absence de symptômes n'exclut pas une thrombopénie, notamment lorsque celle-ci est légère. [3]

Quelles sont les principales causes ?

Une thrombopénie peut résulter d'une production insuffisante de plaquettes par la moelle osseuse, de leur destruction ou consommation accélérée, de leur séquestration dans une rate augmentée de volume ou d'une dilution après des apports massifs de liquides ou de produits sanguins. [3] Parmi les causes possibles figurent des infections, des maladies auto-immunes, certaines maladies du foie ou de la moelle osseuse, des cancers hématologiques, des carences nutritionnelles, l'alcool et des réactions à des médicaments. [3] Dans la thrombopénie immunitaire, des autoanticorps favorisent la destruction des plaquettes et peuvent également diminuer leur production. [2] [3] La grossesse peut s'accompagner d'une thrombopénie gestationnelle généralement légère et sans symptôme, mais une thrombopénie sévère peut aussi survenir lors d'une prééclampsie ou d'un syndrome HELLP. [1] [3] La thrombopénie induite par l'héparine se distingue par une activation excessive des plaquettes pouvant entraîner une thrombose artérielle ou veineuse grave plutôt qu'un saignement. [1] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation commence habituellement par une nouvelle numération formule sanguine afin de confirmer la baisse des plaquettes et d'examiner les globules rouges et les globules blancs. [3] Cette confirmation est importante car un regroupement des plaquettes dans le tube de prélèvement peut produire une fausse thrombopénie, appelée pseudothrombopénie. [3] L'examen du frottis sanguin au microscope recherche notamment des amas de plaquettes, des plaquettes anormales et des modifications des autres cellules sanguines susceptibles d'orienter vers une cause. [3] L'interrogatoire précise les saignements, l'évolution des anciennes numérations, les infections récentes, les maladies associées, la grossesse, les transfusions, les voyages et les antécédents familiaux. [3] Tous les médicaments, produits sans ordonnance, boissons contenant de la quinine, plantes et compléments alimentaires doivent être signalés au professionnel qui recherche la cause. [3] Les examens complémentaires sont choisis selon le contexte et peuvent rechercher une infection, une maladie auto-immune, une atteinte du foie, une anomalie de la coagulation ou une maladie de la moelle osseuse. [3] Une biopsie de moelle osseuse n'est pas systématique, mais elle peut être nécessaire lorsque la cause reste inexpliquée ou qu'une maladie hématologique est suspectée. [3]

Dans quelles situations faut-il une évaluation urgente ?

Une thrombopénie sévère accompagnée d'un saignement important nécessite une prise en charge médicale immédiate. [3] Un mal de tête accompagné de vomissements persistants, d'une confusion, d'une convulsion ou d'un déficit neurologique peut signaler une hémorragie intracrânienne et impose une évaluation urgente. [2] Une thrombopénie apparue après une exposition à l'héparine, surtout en présence d'une nouvelle thrombose, requiert une action médicale immédiate car cette complication peut menacer le pronostic vital. [1] [3] Une thrombopénie sévère pendant la grossesse fait également partie des situations nécessitant une prise en charge immédiate, notamment lorsqu'une prééclampsie ou un syndrome HELLP est envisagé. [1] [3] D'autres causes telles que le purpura thrombotique thrombocytopénique, le syndrome hémolytique et urémique, l'aplasie médullaire ou certaines leucémies constituent aussi des urgences diagnostiques et thérapeutiques. [3]

Quels traitements peuvent être proposés ?

Le traitement dépend de la cause, de l'importance du saignement, de la numération plaquettaire, des autres maladies et des interventions éventuellement prévues. [3] Une thrombopénie légère et sans symptôme peut relever d'une surveillance par numérations répétées plutôt que d'un traitement immédiat. [3] Lorsque la thrombopénie est secondaire à une autre affection, la prise en charge vise en priorité cette cause. [1] [3] Dans la thrombopénie immunitaire, les traitements peuvent réduire la destruction des plaquettes, moduler l'immunité ou stimuler leur production. [2] Les options de la thrombopénie immunitaire comprennent notamment les corticoïdes, les immunoglobulines intraveineuses, les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine, certains traitements immunosuppresseurs et, dans des situations sélectionnées, l'ablation de la rate. [2] Une transfusion de plaquettes peut être utilisée en cas de saignement menaçant le pronostic vital, en association avec les autres traitements adaptés à la cause. [2] [3]

Suivi et réduction du risque de saignement

Le suivi repose sur l'évolution de la numération plaquettaire, l'apparition de nouveaux saignements et la réponse au traitement de la cause. [3] Une baisse récente ou progressive des plaquettes peut être plus préoccupante qu'une valeur ancienne et stable, ce qui rend utiles les résultats de prises de sang antérieures. [3] Les précautions quotidiennes doivent être adaptées au niveau des plaquettes et au risque individuel, en limitant notamment les activités exposant aux chocs ou aux traumatismes lorsque le risque hémorragique est élevé. [3] Une brosse à dents souple et des mesures de prévention des blessures à domicile peuvent contribuer à réduire les saignements. [3] L'aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et certains compléments peuvent altérer la fonction des plaquettes ou aggraver une thrombopénie, ce qui justifie une vérification de l'ensemble des produits utilisés lors du suivi médical. [3] Le pronostic dépend principalement de la cause sous-jacente, car la thrombopénie peut être transitoire, chronique ou liée à une maladie nécessitant une prise en charge rapide. [3] [1]