Anémie hémolytique : causes, signes, bilan et principes de prise en charge

Une anémie hémolytique est une baisse de l’hémoglobine liée à une destruction accrue des globules rouges, appelée hémolyse. [3] Ce terme ne désigne pas une maladie unique, mais une famille comprenant des formes héréditaires ou acquises, immunitaires ou non immunitaires, et des destructions se produisant dans les vaisseaux ou en dehors de ceux-ci. [3] L’anémie hémolytique auto-immune et l’anémie hémolytique microangiopathique sont donc deux formes particulières, et non des synonymes de l’ensemble des anémies hémolytiques. [1] [2] [3] La gravité, l’évolution, les examens complémentaires et le traitement dépendent du mécanisme responsable et de la cause sous-jacente. [3]

Quelles sont les principales formes d’anémie hémolytique ?

Dans les formes dites intrinsèques, l’anomalie se situe dans le globule rouge lui-même et peut concerner l’hémoglobine, la membrane de la cellule ou son fonctionnement enzymatique. [3] Cette catégorie comprend notamment des hémoglobinopathies, comme la drépanocytose et les thalassémies, des maladies de la membrane telles que la sphérocytose héréditaire, et des déficits enzymatiques comme le déficit en G6PD. [3] Dans les formes extrinsèques, les globules rouges sont détruits sous l’effet d’un facteur extérieur, par exemple un mécanisme immunitaire, une infection, un médicament, une réaction transfusionnelle ou une contrainte mécanique. [3]

Dans l’anémie hémolytique auto-immune, le système immunitaire produit des auto-anticorps qui attaquent les globules rouges comme s’ils étaient étrangers à l’organisme. [1] Les principales formes auto-immunes sont distinguées selon que les anticorps agissent surtout à la température normale du corps ou deviennent plus actifs à des températures inférieures. [1] Une forme auto-immune peut être sans cause retrouvée, être associée à une autre maladie telle qu’un lupus ou un lymphome, ou survenir après la prise de certains médicaments. [1]

L’anémie hémolytique microangiopathique est une forme non immunitaire dans laquelle des contraintes mécaniques excessives fragmentent les globules rouges dans la circulation. [2] Elle peut notamment accompagner une microangiopathie thrombotique, une coagulation intravasculaire disséminée ou un problème lié à une valve cardiaque naturelle ou mécanique. [2] Les microangiopathies thrombotiques associent la formation de petits caillots dans les vaisseaux, une consommation des plaquettes, des lésions des globules rouges et un risque de souffrance des organes. [2]

Quels symptômes peuvent révéler une anémie hémolytique ?

Une anémie hémolytique peut ne provoquer aucun symptôme lorsque l’hémolyse est limitée ou s’installe progressivement. [1] [3] Lorsqu’ils sont présents, les symptômes de l’anémie peuvent comprendre une fatigue, une faiblesse, une pâleur, des vertiges, des maux de tête ou un essoufflement. [3] [1] Une jaunisse, correspondant à une coloration jaune de la peau ou du blanc des yeux, et des urines foncées peuvent accompagner la destruction des globules rouges. [1] [3] Lorsque l’hémolyse persiste, une augmentation du volume de la rate ou du foie peut également être observée. [1] [3]

Les manifestations varient aussi selon la cause de l’hémolyse. [3] Dans certaines formes auto-immunes à anticorps froids, les mains et les pieds peuvent devenir douloureux, prendre une teinte bleuâtre ou grisâtre et développer des ulcères. [1] Quand l’anémie hémolytique est secondaire à une autre maladie, les symptômes de cette maladie peuvent prédominer. [1] L’hémolyse peut être aiguë ou chronique et certaines formes aiguës peuvent menacer le pronostic vital. [3]

Comment l’hémolyse est-elle mise en évidence ?

Les symptômes ne suffisent pas à diagnostiquer une anémie hémolytique, car ils peuvent être observés dans d’autres formes d’anémie ou dans d’autres maladies. [3] L’évaluation commence par des analyses de sang qui établissent l’existence de l’anémie et recherchent des signes de destruction accrue des globules rouges. [1] Une augmentation des réticulocytes, qui sont de jeunes globules rouges produits par la moelle osseuse, peut témoigner de l’effort de l’organisme pour remplacer les cellules détruites. [1] [3] Une réticulocytose n’est toutefois pas propre à l’hémolyse, puisqu’elle peut aussi être observée après une perte de sang. [3]

Les marqueurs biologiques habituels de l’hémolyse comprennent une augmentation de la bilirubine non conjuguée et de la LDH, ainsi qu’une diminution de l’haptoglobine. [3] Le frottis sanguin consiste à examiner au microscope une goutte de sang étalée sur une lame afin de rechercher la forme des globules rouges et d’éventuels fragments. [1] [3] Des schistocytes, c’est-à-dire des fragments de globules rouges, orientent notamment vers une hémolyse microangiopathique ou mécanique, mais ne sont pas spécifiques d’une cause unique. [2] [3] D’autres aspects du frottis, comme des sphérocytes ou des cellules mordues, peuvent aider à orienter les investigations vers certains mécanismes. [3]

Le test direct à l’antiglobuline, aussi appelé test de Coombs direct, recherche des anticorps ou des composants immunitaires fixés sur les globules rouges et contribue à distinguer une cause immunitaire d’une cause non immunitaire. [1] [3] L’interrogatoire, l’examen clinique et des examens ciblés sont ensuite nécessaires pour rechercher une maladie héréditaire, un médicament, une infection, une maladie auto-immune, une affection tumorale ou un mécanisme mécanique. [3] [1] [2] Dans une suspicion de microangiopathie thrombotique, la numération des plaquettes, les signes d’atteinte des organes et certains examens spécialisés participent à l’identification de la forme en cause. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement d’une anémie hémolytique dépend de sa gravité et surtout de sa cause, car une stratégie adaptée à un mécanisme peut ne pas convenir à un autre. [3] Une anémie sévère peut nécessiter une transfusion sanguine, mais celle-ci corrige temporairement le manque de globules rouges sans traiter à elle seule la cause de l’hémolyse. [1] [3] Lorsque l’hémolyse est secondaire à une autre affection, la prise en charge vise aussi le processus sous-jacent. [1] [2] [3]

Dans l’anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds, les corticoïdes constituent habituellement le premier traitement décrit. [1] En cas de réponse insuffisante ou d’effets indésirables intolérables, d’autres options peuvent inclure le rituximab, d’autres immunosuppresseurs ou une splénectomie. [1] Ces options ne sont pas interchangeables et leur choix relève d’une évaluation spécialisée tenant compte du sous-type, de la cause et de la réponse aux traitements précédents. [1] [3] Dans les formes à anticorps froids, la prise en charge peut comprendre l’évitement des situations déclenchantes, le traitement de la maladie responsable et, dans certains cas, des traitements agissant sur les cellules immunitaires ou le complément. [1]

Dans une anémie hémolytique microangiopathique, le traitement est dirigé contre le processus responsable plutôt que contre la seule anémie. [2] L’identification du type exact de microangiopathie thrombotique est déterminante, car la biopsie ne suffit pas à préciser la forme ni le traitement. [2] Le purpura thrombotique thrombopénique doit notamment être recherché en priorité par un dosage spécialisé de l’activité d’ADAMTS-13, car cette affection peut être rapidement fatale. [2]

Pourquoi un suivi spécialisé peut-il être nécessaire ?

Une hémolyse nouvellement diagnostiquée justifie habituellement un avis hématologique, car la recherche de la cause et le traitement peuvent être complexes. [3] Le suivi dépend du diagnostic retenu et peut mobiliser plusieurs professionnels lorsque la cause touche d’autres organes ou nécessite des traitements spécialisés. [3] L’évolution varie fortement selon la cause, la rapidité du diagnostic, la gravité de l’anémie et la réponse au traitement. [3] Certaines formes restent chroniques ou connaissent des rechutes, tandis que d’autres peuvent cesser lorsque le facteur déclenchant disparaît. [1] [3]